老年患者术前评估中国专家建议

老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。表1衰弱筛查量表(The“FRAIL”Scale)[1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m)？Illness您患有5种以上疾病吗？Lost您在最近1年内体重下降超过5%了吗？注：总评分0～5分，其中0分：强壮，1～2分：衰弱前期，3～5分：衰弱二、功能/体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素，与术后30d死亡率的相关性要高于年龄因素。老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。专家建议：(1)所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验(询问4个问题)：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表(ADL)筛查[2]，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预(如推荐进行专科治疗和/或理疗)，直至出院。(2)记录视力、听力或吞咽功能下降情况。(3)询问跌倒病史(过去1年你跌倒过吗？)。(4)建议采用起立行走试验(TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：(1)从椅子上站起来(如可能，尽量不使用扶手)，(2)走到地面的标记线前面(3m)，(3)转身，(4)回到椅子处，(5)重新坐下；评分标准：TUGT≥15s提示有功能减弱。表2ADL量表评估计分法项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制洗漱需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须如厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理挪动完全依赖，不能坐需大量帮助(2人)能坐需少量帮助(1人)或指导自理活动(步行)不能动在轮椅上独立活动(体力或语言指导)需1人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助(体力或语言指导)自理洗澡依赖自理注：总分100分，达到100分为正常，高龄老年人达到95分为正常三、认知功能障碍评估认知功能障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关，常用的评估量表有简易精神状态评分表(MMSE)[4]，见表3。表3老年人简易智能量表(MMSE)评估计分方法项目分数最高分(10分)Ⅰ、定向力10每答对一题得1分：现在是(星期几)(几号)(几月)(什么季节)(哪一年)。5每答对一题得1分：我们现在在哪里：(省市)(区或县)(街道或乡)(什么地方)(第几层楼)。5Ⅱ、记忆力最高分(3分)现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。(请仔细说清楚，每样东西间隔1秒钟)。“皮球”、“国旗”、“树木”，请您把这三样东西说1遍(以第一次的答案记分)，每答对1个得1分。3Ⅲ、注意力和计算能力最高分(5分)请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。93，86，79，72，65.(若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)5Ⅳ、回忆表达能力最高分(3分)现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”、“国旗”、“树木”。3Ⅴ、语言能力最高分(9分)(出示手表)这个东西叫什么？1(出示铅笔)这个东西叫什么？1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。“四十四只石狮子”。1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”(不要重复说明，也不要示范)。3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。(见下面：闭上您的眼睛)。1您给我写一个完整的句子。(句子必须有主语，动词，有意义)。记下所叙述句子的全文。1这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。(对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形)。请您照下边的图重画一个：1注：评分参考：≤22分为痴呆，≤15分为严重痴呆；按文化程度区分的评分标准：文盲＜17分，小学＜20分，中学以上＜24分为痴呆；总分30分，分数在27～30分：正常；分数＜27分：认知功能障碍；初中以上文化者，老年人≥27分为正常，高龄老年人≥25分为正常专家建议：(1)对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。(2)建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。(3)建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和(或)药物使用评估结果不可靠。四、精神状态的评估1.焦虑抑郁状况的评估：术前焦虑抑郁状态可导致术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加。专家建议：(1)建议对患者进行焦虑状况评估。内科医师可采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale，SAS)进行评估[5]，见表4；如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。(2)建议对患者进行抑郁的筛查，内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具(geriatricdepressionscale，GDS)进行评估[6]，见表5；如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。表4焦虑自评量表(SAS)序号题目没有或很少时间有(1分)有时有(2分)大部分时间有(3分)绝大部分或全部时间都有(4分)评分1我觉得比平常容易紧张和着急(即焦虑)。2我无缘无故地感到害怕(即害怕)。3我容易心里烦乱或觉得惊恐(即惊恐)。4我觉得我可能将要发疯(即发疯感)。5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(了解有无不幸预感)。6我手脚发抖打颤(手足颤抖)。7我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。8我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。9我觉得心平气和，并且容易安静坐着(了解有无静坐不能)。10我觉得心跳很快(心慌)。11我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。13我呼气吸气都感到很容易(了解有无呼吸困难)。14我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。15我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。16我常常要小便(尿意频数)。17我的手常常是干燥温暧的(了解有无多汗)。18我脸红发热(面部潮红)。19我容易入睡并且一夜睡得很好(了解有无睡眠障碍)。20我做噩梦。注：题目5、9、13、17、19按反向计分，其余均为正向计分。总分统计标准：将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分；SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑表5老年抑郁量表(GDS)项目请为你在过去1周内的感受选择最佳答案您对您的生活基本上满意吗？是/否您减少了很多活动和嗜好(兴趣)吗？是/否您觉得生活空虚吗？是/否您常常感到厌烦吗？是/否您是否大部分时间内精神状态都好？是/否您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否大部分时间内您觉得快乐吗？是/否您是否经常感到自已是无能和没用的？是/否您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？是/否您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？是/否您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？是/否您是否感到您现在活得很没有价值？是/否您觉得体力充沛吗？是/否您是否觉得您现在的处境没有希望？是/否您是否觉得大部分人比你过得更好？是/否注：每个黑斜体字答案为1分；界值：正常为0～5分，5分以上提示抑郁2.谵妄的评估：谵妄是由多种原因导致的临床综合征，表现为：意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。术后谵妄可导致病死率和并发症发生率增高，且使花费及医疗资源的使用增加、住院时间延长及功能恢复较差。根据谵妄评定量表(confusionassessmentmethod-simple，CAM-S)可准确地评估谵妄的严重程度[7]，主要内容包括(1)急性发作或症状波动；(2)注意力受损；(3)思维不连贯；(4)意识水平变化；每项计1分，症状严重程度分为：无(0分)、轻度(1分)及显著(2分及2分以上)。专家建议：(1)建议医务人员对高危老年患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识；建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险。(2)在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素[8]，主要包括4个方面：认知行为障碍(认知功能减退、疼痛和焦虑抑郁、酗酒、睡眠严重不足)，疾病相关因素(严重疾病/并发症、肝肾功能不全、贫血、低氧血症)，代谢因素(营养不良、脱水、电解质紊乱、一般状况差)，其他因素[听力或视力减弱、尿潴留或便秘和留置导尿、年龄≥70岁、药物(苯二氮类、抗胆碱能类、抗组织胺药)等]。(3)医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生。(4)医生应尽量避免使用抗胆碱能药物。(5)医生应避免将苯二氮类药物作为围术期老年患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师。(6)对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。五、心脏评估心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件，术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少手术后的心脏事件，让患者高度获益。专家建议：(1)强烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估[9-12]，见表6～10。(2)若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级，建议术前进行无创试验(如运动平板试验、核素心肌灌注显像、冠状动脉CT造影等)评价心脏风险。表6运动耐量评估表代谢当量(METs)问题：你能够进行下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按50～80m/min速度行走吗？4METs能做简单家务(打扫房间、洗碗)吗？能上一层楼或爬小山坡吗？能快步走(100m/min)吗？能短距离跑步吗？能做较重家务(拖地、搬动家具)吗？10METs能参加较剧烈活动(跳舞、游泳等)吗？注：运动耐量分级：良好(＞10METs)，中等(4METs～10METs)，差(＜4METs)表7改良心脏危险指数评分参数计分高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)1缺血性心脏病(心肌梗死病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛)1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐＞2.0mg/dl1总计6注：ECG：心电图，PTCA/CABG：经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术表8中国CABG手术风险评估危险因素计分65～69岁370～74岁5≥75岁6BMI≥24kg/m2-2BMI＜18kg/m25慢性肾衰病