新生儿氧疗的评估

新生儿氧疗的评估(新生儿青紫的鉴别）关于氧的几个基本概念血氧分压当数种气体存在于同一容量范围内，每种气体会产生一定的张力（或分压，分压的大小取决于该气体的浓度正常大气压在海平面为760mmHg，大气中的氧浓度为21%，故氧分压为7600.21=160mmHg。如何确定肺泡内的氧分压?•肺泡气体方程：PAO2=(760-47)FiO2-PaCO2/R(R:呼吸商，=0.8)•吸入氧浓度21%，PAO2=（760-47）0.21-40/0.8=102mmHg•吸入氧浓度100%，PAO2=（760-47）1.0-40/0.8=665mmHg如何确定肺泡内的氧分压?•西藏高原：PAO2=（400-47）0.21-40/0.8=26mmHg解决方法：吸氧•高空飞行：（？-47）0.21-40/0.8=？mmHg解决方法：机仓增压关于氧的几个基本概念(续)血氧饱和度：指血红蛋白携带氧量占总携氧能力的比例。血氧含量：指物理溶解与血红蛋白携氧的总和氧在血浆中的溶解度为:0.0031ml/dl/mmHg，而血红蛋白携带氧为1.34ml/dl/g,故其携带氧能力在氧含量的构成中占重要地位。氧含量(oxygencontent)•正常动脉氧含量：ArterialOxygencontent=Hb(15)1.34mlSaO2(97.5%)+PaO2(100mmHg)0.0031ml=20ml临床举例：谁更缺氧？患儿A患儿BPaO24070SaO28594Hgb15g/dl8g/dl通过计算氧含量判断•患儿A：–氧含量=0.85×1.34×15+(0.003×40)=16.2+0.12=16.3mlO2/100ml•患儿B：–氧含量=0.94×1.34×8+(0.003×70)=10.08+0.21=10.3mlO2/100ml贫血时的输血与吸氧•贫血(Hgb=10)时动脉氧含量:•氧含量=Hb(10)1.34mlSaO2(97.5%)+PaO2(100mmHg)0.0031ml=13.4ml•如给此贫血病人以100%O2吸入，其动脉氧含量(Hgb=10)=Hb(10)1.34mlSaO2(100%)+PaO2(660mmHg)0.0031ml=15.4ml“可用氧”(availableoxygen)问题•早产儿贫血时随红细胞2,3DPG水平的提高和血红蛋白A含量的增加，组织对低氧逐渐适应•但某些贫血早产儿可出现临床症状•对于极低体重儿，如未曾输过血，其“可用氧”是评估贫血时症状是否会出现的有用指标。“可用氧”与早产贫血症状•“可用氧”(ml/dl)可用公式=[0.54+0.005（胎龄+生后周龄）]血红蛋白（g）计算•当患儿的“可用氧”小于7ml/dl时，常出现症状•例:极低体重儿Hgb=9,胎龄+生后周龄=38,可用氧=[0.54+0.00538]9=6.57“可用氧”与保持一定氧含量的临床意义•因氧含量或“可用氧”与患儿是否出现症状关系密切，临床上对不同疾病时的红细胞压积（Hct）常有一定的要求，如：–在早产儿呼吸暂停处理时，当Hct25-30%时，应给以输血–对极低体重儿RDS的循环支持时，当Hct35-40%时应给以输血，这样便于呼吸支持及撤离呼吸机。氧离曲线氧饱和度右移左移•在以HgbA为主时，PaO2降至42～53mmHg(SaO275%～85%)可出现青紫•当以HgbF为主时，在PaO2降低至32～42mmHg才出现青紫。•因此，新生儿HgbF含量越多，临床上开始出现青紫时的PaO2值就越低，此时，测定血PaO2比测定SaO2更能敏感地反映缺氧程度•在新生儿，尤其是早产儿，当FiO2为21%(大气)时也常显示较高的血氧饱和度(如99%-100%),这与HgbF含量较高也有一定的关系，此时的动脉血氧分压水平常在正常范围。•临床举例•例1：–当PaO2=45mmHg时，pH=7.4时SaO2为88%，而pH=7.25时，SaO2则为80%–在100%氧吸入时，氧饱和度可在100%，而此时的血氧分压可在80mmHg,也可高达680mmHg。•例2：–临床上，SaO2监测仪的报警范围在1250g早产儿可设置为85-95%，而对大于32周早产儿，可设置为85-97%（ManualofNeonatalCare,Boston2004）氧合估计及疗效评价常用指标•皮肤颜色•经皮SaO2/TcPO2•血气分析：PaO2•A-aDO2,a/A比值，PaO2/FiO2•氧合指数（OI）•时间加权氧合指数（TWOI,timeweightedoxygenationindex)氧合估计及疗效评价常用指标•皮肤颜色•经皮SaO2/TcPO2•血气分析：PaO2•A-aDO2,a/A比值，PaO2/FiO2•氧合指数（OI）•时间加权氧合指数（TWOI,timeweightedoxygenationindex)血气分析的原理pH参考考书PaO2PaCO2?co-oximeterMetgbNa+,K+血气分析的常见错误•因为空气中的氧分压为150mmHg，标本气泡的混入可致测定血氧分压增高（当标本的氧分压150mmHg时，测定的血氧分压可能比实际低）•标本气泡的混入可致测定血二氧化碳分压降低（空气中的二氧化碳分压几乎为零）血气分析的常见错误•标本中有输液液体混入时，PaCO2降低（稀释），而由于血液的缓冲功能使pH值保持不变，BE的负值增加，最终出现代谢性酸中毒（代偿）+呼吸性碱中毒的假象•当血液混入脂肪乳剂后，一般血气分析结果不会变化。血气分析的常见错误•血气标本抽取后会继续代谢，使PaO2降低PaCO2升高，故应将其放入含冰块的容器中或立即送检•大多数血气分析仪所报告的SaO2是通过计算得出的（它假设为成人的血红蛋白），当新生儿主要为血红蛋白F时，计算出的SaO2常偏低•如要了解SaO2实际值，应当采用带Co-Oximeter的血气分析仪测定SaO2氧离曲线氧饱和度右移左移氧合估计及疗效评价常用指标•皮肤颜色•经皮SaO2/TcPO2•血气分析：PaO2•A-aDO2,a/A比值，PaO2/FiO2•氧合指数（OI）•时间加权氧合指数（TWOI,timeweightedoxygenationindex)氧合估计及疗效评价常用指标•肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)：当评估氧合状态时应同时考虑血氧分压与给氧的浓度，此时采用A-aDO2能对变化及严重程度作定量的判断；•A-aDO2=[（713mmHg×FiO2）-(PaCO2/0.8)]-PaO2P(A-a)O2缺点临床举例•患儿在FiO2=0.21,PaO2=40,PaCO2=40•P(A-a)O2=[(760-47)×0.21-40/0.8]-40•=60mmHg•将FiO2提高到0.4,PaO2=80mmHg•P(A-a)O2=[(760-47)×0.4-40/0.8]-80•=155mmHg*正常肺泡动脉氧分压差为：25-65mmHgP(A-a)O2与FiO2的关系0501001502002503003504000.20.40.60.81吸入氧浓度肺泡-动脉氧分压差（mmHg)呼吸衰竭正常a/APO2（a/A比值）•表示经肺内气体交换后动脉血中PaO2达到肺泡氧分压的程度•与A-aDO2相比，其测定值比较稳定，不受FiO2的影响•a/A比值越大说明动脉氧合程度越好，其临床动态观察有助于判断病情的变化•正常a/A比值0.75，a/A比值0.22常作为RDS病人需要用表面活性物质的指证PaO2/PAO2与吸氧浓度的关系00.10.20.30.40.50.60.70.80.90.20.40.60.81吸入氧浓度PaO2/PAO2a/A值临床应用举例•患儿FiO2=0.21,PaO2=40mmHg,PaCO2=40mmHg•a/A值=40/[(760-47)×0.21-40/0.8]=0.4•将FiO2提高到0.4,PaO2=80mmHga/A值=80/[(760-47)×0.4-40/0.8]=0.34PaO2/FiO2•PaO2/FiO2常用于评估急性肺损伤（ALI）和ARDS•300=ALI,200=ARDS•优点是避免了PAO2的计算•缺点是忽略了呼吸机压力（MAP）和PaCO2因素氧合估计及疗效评价常用指标•皮肤颜色•经皮SaO2/TcPO2•血气分析：PaO2•A-aDO2,a/A比值，PaO2/FiO2•氧合指数（OI）•时间加权氧合指数（TWOI,timeweightedoxygenationindex)氧合指数(OxygenationIndex,OI)•PPHN病人常接受人工呼吸机治疗，而正压呼吸确实对氧合会产生影响；考虑到此因素，引入了OI的概念•该评估方法充分考虑了血氧分压、呼吸机压力及吸入氧浓度，实属最理想的评估指标•有作者将OI40称为严重的低氧血症•OI=FiO2×平均气道压×100÷PaO2OI应注意的问题•临床应用时应充分考虑到治疗措施的规范化，否则能极大地影响OI的最终计算值•例如在不适当地将呼吸机压力调节过高，会出现较高的OI，而实际上病人此时并不需如此高的吸道压力，对此必须引起注意，以免将OI滥用。OI=FiO2×平均气道压×100÷PaO2谢谢