危重病人肠内营养的护理

危重病人肠内营养护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理内容介绍2345营养支持概念的发展1营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间2009ASPEN/SCCM营养支持概念的发展危重病人营养支持原则1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能注释：–营养评估更适合ICU实际情况2009ASPEN/SCCM30～50%的住院患者存在营养不良Fairy-taleofthesoupclown危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力危重病人营养支持的重要性5.预防MODS及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；作为个体而言，营养支持效果不显著；PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支持的副作用营养支持的时机很重要血糖管理的重要性危重病营养支持的途径肠内(EnteralNutrition,EN)•口服(oralfeeding)•管饲(tubefeeding)•经鼻导管-(短期膳食)•经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)肠外(ParenteralNutrition,PNPN)•外周静脉营养(PPV)•经外周静脉中心静脉营养(PICC)•中心静脉营养(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(30天)or期限未定长期(30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉经口营养不足or不可能)长期(30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or中心静脉经口营养不足or不可能为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位2.预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点EN应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血􀂃1.EN往往造成􀂃2.肠管过度扩张􀂃3.肠道血运恶化􀂃4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征􀂃1.EN增加腹腔内压力􀂃2.增加反流及吸人性肺炎的发生率􀂃3.呼吸循环等功能进一步恶化EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、SIgA改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG6w误吸危险无有更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）2009ASPEN/SCCM要点肠内营养实施和监测的细节更明确–肠功能评估–肠内营养时机–肠内营养剂量–肠内营养制剂选择–如何改善肠内营养的耐受性–并发症的预防处理2009ASPEN/SCCM要点•应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）–床头应抬高至30°-45°（C级）–持续输注EN（D级）–使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）–可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）–2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）关于EN耐受性和充分性的监测肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人解读《欧洲肠内肠外营养学会有关EN指南》总结《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽型）点评适应症广泛人群狭窄人群1.此适应症为《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植非外科治疗的肿瘤2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病胰腺炎肝肾疾病心血管和肺部疾病3.类似的适应症推荐可广泛见于《奥地利肠内肠外营养支持推荐标准》和《加拿大机械通气患者营养支持推荐》等各种不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病老年病肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度患者营养评估选择营养途径肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受肠内营养给予的方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）加强管道的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分堵管的原因加强管道的护理连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止堵管的对策1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管􀂃a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食􀂃b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理注意营养液输注的温度和速度量由少到多􀂃500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高􀂃温开水→1/2温开水+1/2能全力→能全力速度由快到慢􀂃30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h温度控制在37~40℃1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加强病情观察尤为重要3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理要点：注意营养液输注的温度和速度并发症的观察和处理胃肠道并发症•恶心、呕吐•腹泻•便秘•腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等腹泻原因喂养的速度太快冷的配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等腹泻的护理要点：营养液的污染是值得关注的问建议使用标准的肠内营养输注系统加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症胃潴留、返流和误吸的护理通常每6小时监测胃残留量胃内储留量≤200ml，维持原速度􀂃胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h􀂃胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床头30~45°中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项应在管饲前进行􀂃翻身时暂停管饲，以免因搬动􀂃翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液􀂃痰多的患者，应随时按需吸痰􀂃管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰􀂃动作轻柔，吸痰管插人不宜过深􀂃一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管采用肠内营养泵持续匀速输注呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。胃潴留、返流和误吸的护理要点长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹便秘的原因勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻、无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡便秘的护理高血糖的原因危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗…ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制高血糖的护理加强血糖的监测营养液用肠内营养泵持续匀速输入严格控制血糖在目标血糖4.4~7.8mmol/L范围内注意防治低血糖(定义为2.3mmol／L)1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志,2008,43卷(1)现代营养支持发挥着“药理学营养”的作用危重病人的营养支持首选肠内营养,被广泛应用于临床ICU危重病人应早期开展肠内营养选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技术，是营养治疗的关键做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和处理，是肠内营养成功的重要环节临床护理应不断了解新技术的特点，逐步完善相应的护理措施，提高护理质量总结