神经外科危重患者的肠内营养护理

神经外科危重患者的肠内营养支持张春燕2013-6-17肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内容肠内营养并发症的预防和处理肠内营养的规范护理4应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少神经外科危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢合成代谢为什么要进行营养支持？颅内肿瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍2.高分解代谢状态3.迷走神经、舌咽神经受累导致饮水呛咳及吞咽困难哪些病人需要营养支持？营养支持原因CompanyLogoDiagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养营养支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥协模式“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172营养支持模式何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标。2009ASPEN指南要点有/无内镜辅助长期4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期4w鼻饲管经皮导管肠内营养途径选择肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（＜4周）•首选鼻胃管喂养（A级推荐）•不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（＞4周）•有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）•对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级推荐）聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)弹性差一般好，柔软特性感觉差，易有压迫至疼痛尚可感觉好，很快适应使用周期每周更换，不适合肠内营养3-5周更换6-8周更换，可以用于肠内营养毒性有，且有致癌物小无对胃酸的抵抗能力极差差好管径大小管道材质给什么？肠内营养制剂的分类（一）非要素膳1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、匀浆制剂：也称匀浆膳3、以水解蛋白为氮源的非要素制剂目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。肠内营养制剂的分类（二）要素膳也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。肠内营养制剂的分类（二）要素制剂1、营养全面2、无需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明确4、不含残渣或残渣极少5、不含乳糖6、刺激性小7、适合特殊用途8、就用途径多肠内营养制剂的分类（三）组件膳也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型选择:标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）19肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人理想的肠内营养制剂肠内营养制剂怎么给？营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间断输注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空延缓连续输注12-24h泵辅助小肠内输注危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副反应，容易接受活动时间少脑卒中患者应用营养泵降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率实验组30例营养泵持续脑出血10例脑梗塞20例男21女9年龄：72.5±5.7岁对照组30例注射器灌注脑出血11例脑梗塞19例男20女10年龄：69.5±6.2岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%对照组实验组反流腹泻吸入性肺炎肠内营养泵最科学的方法是24h持续泵入营养液最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制给多少？营养液输注原则容量由少到多：•首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）•500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液速度由慢到快：•首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）•有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）肠内营养---护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任：•在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测•对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测•对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明《肠内营养》美国临床营养治疗护理流程护理评估方法：营养风险评价法（nutritionalriskscreening,NRS2002）营养状况评估NRS2002NRS总评分包括三个部分年龄评分,即年龄在70岁以上加1分；营养状态低减评分0～3分；疾病严重程度评分0～3分根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险。营养评价的指标体重体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径、肱三头肌皮褶厚度肌酐身高指数血清白蛋白、血红蛋白免疫功能：淋巴细胞计数氮平衡误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。1.肠内营养途径是否合适2.肠内营养管道位置是否正确3.床头高度是否合适肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养管道位置是否正确12345床头高度是否合适床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）15°30°45°胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1.胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。2.肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃潴留1.胃内残留量≤200ml，维持原速度；2.胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；3.胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）4.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（C级推荐）5.在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；6.持续性肠内营养输注泵喂养，每2h～4h抽吸胃内残留物1次；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）如何处理胃潴留喂养计划管道护理患者护理常规护理营养液配置喂养计划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。营养液配制1.配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。2.营养液的配制应在专门的配制室进行。3.工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。4.营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4°C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。5.输注营养液的同时不能加其他药物---预防药物相互作用导致营养液凝结变性。6.营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器营养配制室管道护理1.喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。2.保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。3.护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。4.保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。患者护理1.床头抬高30-45°维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。2.保持鼻腔口腔清洁，每日2次行口鼻腔护理，以有效防止VAP的发生。3.准确记录24小时出入量，监测液体和电