儿科肠外营养支持

儿科肠外营养支持临床应用儿科二区2017-07-04儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅王莹冯一陶晔璇吴江蔡威）中华儿科杂志，2010,48（6）：436-441肠外营养支持1.适应证2.禁忌证3.输注途径与方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳剂7.碳水化合物8.液体和电解质9.维生素10.微量元素11.并发症及监测1.适应证（B）如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿，则应考虑肠外营养支持2.禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液2.禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾病专用氨基酸配方3.输注途径与方法只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径3.输注途径与方法推荐意见（1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过10~14天（C）（2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）3.输注途径与方法推荐意见（4）中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）3.输注途径与方法推荐意见(7)PN液中不推荐添加肝素，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2d更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck锁骨下静脉成功率6个月96%6个月79%Iovino229例小儿的经验气胸锁骨下静脉vs颈内静脉2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉婴幼儿中心静脉置管脐静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.17Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.4.能量供给需要旨在补充患儿的基本需求（基础代谢、活动、生长发育）和支持合成代谢过多可能引起高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以及其他并发症不足可能导致营养不良，免疫低下及生长受限4.能量供给需要推荐意见（1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求如有条件可进行个体化静息能量测量（REE），用以估算能量需要量（D）（2）简单手术后不需增加能量（B）（3）营养不良患儿可给130%~150%的REE（D）（4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D）（5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）可用下表粗略估计（D）年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量静息能量消耗计算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A[W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）]5.氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见（D）3岁的婴幼儿推荐选用小儿专用氨基酸3岁的儿童和青少年可选用成人配方6.脂肪供给需要脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少CO2生成6.脂肪供给需要推荐意见（1）应常规监测血甘油三酯浓度，若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑减少脂肪用量（D）（2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）；PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）6.脂肪供给需要推荐意见（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）7.碳水化合物供给需要碳水化合物是能量的主要来源葡萄糖通常是构成PN溶液渗透压的主要物质葡萄糖耐量可能受年龄、PN输注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测PN：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天1~3岁681012-143~6岁46810-126岁35810静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）7.碳水化合物供给需要推荐意见（1）婴儿GS摄入不18g/kg.d(B)（2）可能发生应激性高血糖的重症患儿GS摄取须限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%~75%（C）（4）间歇PN时，最大GS输注率不20mg/kg.min（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%）（C）7.碳水化合物供给需要推荐意见（5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）（6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D）（7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监测血糖变化（C）8.水、电解质推荐意见（1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B）（2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B）8.水、电解质●儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据8.水、电解质●儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据9.维生素PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。推荐意见（1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）（2）有条件应使用血清维生素E/总血清脂肪比值来正确评估维生素E状态（A）9.维生素10.微量元素临床一般采用混合制剂：铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止铜中毒肾功能损害的患儿无法排泄钼、硒和锌，应慎用10.微量元素推荐意见（1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测(D)（2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁(C)（3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量(B)（4）婴儿和儿童每天补充铁50~100μg/L(D)10.微量元素推荐意见（5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20mg/L(D)（6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量(D).（7）肠外锌推荐量是3个月婴儿250μg/L，=3个月婴儿100μg/L，儿童50μg/L（最大剂量5mg/d）(D)（8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充(D)11.并发症及监测PN并发症包含3种：与中心静脉导管相关的并发症：感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤代谢性并发症：电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微量元素失调其他组织系统并发症：肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍11.并发症及监测推荐意见（1）严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A）（2）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定（D）（3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次（D）11.并发症及监测推荐意见（4）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育（D）（5）避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合（D）（6）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂（D）（7）长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份（D）11.并发症及监测小结中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）1.适应证：经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿2.禁忌证：休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时3.输注途径与方法：专业人员置管与维护，根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径4.能量：个体化静息能量测量、营养不良患儿可给130%~150%的REE5.氨基酸：必需氨基酸6.脂肪乳剂：监测血脂、血胆红素和白蛋白水平；呼衰、血小板减少时慎用；20%脂肪乳剂小结7.碳水化合物:周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%8.液体和电解质:液体量应根据儿童年龄和体重变化调整9.维生素：补充13种维生素10.微量元素：一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）11.并发症及监测:中心静脉导管相关、代谢性、其他组织系统