血管通路的建立及功能评估

血管通路的建立与功能评估苏北人民医院牟洪宾血液透析血管通路是血透患者的“生命线”理想的血管通路容易建立血液循环，并保证血流量充分200~300ml/min；在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；能长期的使用，不必经常手术干预；并发症（感染、血栓等）发生率低，对心功能影响小；对日常生活影响小血管通路建立的时机1年内需要血液透析治疗或CCr25ml/min、SCr4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内瘘。新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月后再开始使用。不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前3－6周置入。使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。血管通路的类型临时血管通路动静脉直接穿刺，中心静脉临时导管半永久性血管通路带涤纶套的半永久性长期导管永久性血管通路自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘临时中心静脉导管颈内静脉（应用最多）股静脉锁骨下静脉颈外静脉（应用最少）建立血管通路的次序自体动静脉内瘘移植血管内瘘长期导管建立血管通路前的病史评价中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史损害造瘘血管床糖尿病史影响瘘管血流通畅抗凝或凝血疾病史影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响瘘管使用的准确评价血管通路史影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史影响通路部位选择接受活体肾移植临时通路即可病史临床意义建立血管通路前的体格检查动脉系统外周血管搏动征动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查Allen试验阳性，禁止桡A-头V端端内瘘双侧上肢血压决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿提示V回流问题，影响瘘管部位选择和制作检查静脉走行利于选择理想静脉上臂粗细可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管可能引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择心血管评价心衰证据血管通路可能影响心输出量内容相关性自体动静脉内瘘部位选择腕部桡动脉－头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘尺动脉－贵要静脉内瘘肘部肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉－肘正中静脉内瘘桡动脉－头静脉内瘘建立内瘘的血管选择标准静脉制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm静脉通路没有节段性狭窄或梗阻上肢深静脉系统通畅同侧中心静脉无狭窄或梗阻动脉两上肢的动脉压差不得超过20mmHg动脉腔直径大于2.0mm有掌动脉弓标准自体动静脉内瘘（侧侧）标准自体动静脉内瘘（端侧）标准自体动静脉内瘘（肱A-肘正中V）人造血管内瘘通路异常的监测（美国指南）1.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常,至少每月进行一次2.移植内瘘的监测：彩色多普勒、核磁共振、超声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并进行趋势分析3.利用非尿素稀释方法测定再循环率4.静态压直接或间接测定通路异常的监测5.移植通路流量率小于600ml/min，自体内瘘流量小400~500ml/min,应当立即进行通路影象学检查6.移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比率(平均压力)大于0.57.直接流量监测8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化血管通路内静态静脉压透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血管路，30秒后读取静脉压值通路内静压=静态静脉压+压力补偿值（3.6+0.35×手臂到静脉壶中央垂直距离）管路内压力/平均动脉压0.5，提示有狭窄内瘘的评估（美国指南）1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理2.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估3.干预:血流量不足、静脉狭窄、内瘘主干动脉瘤形成、狭窄、内瘘肢体缺血4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循环、异常发现5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成数天后也能成功6.感染:初级AVF的感染是少见的，当发生亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周，出现脓毒血征应做内瘘手术切除物理方法动态观察震颤和杂音变化经常性凝血（1次/月）、穿刺困难、止血困难（20分钟）以及手臂持续肿胀透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察动静压的变化影像方法超声多普勒超声稀释法磁共振血管成像（MRA)数字减影血管造影(DSA)CO2造影内瘘狭窄的监测MRADSA狭窄的处理(K/DOQI)经皮血管成形术（PTA）半年50%可用外科手术一年50%可用3个月内2次以上的PTA放置支架PTA失败，不能行外科手术左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影多为假性动脉瘤原因过早使用内瘘反复定点穿刺近心端狭窄处理不要穿刺动脉瘤部位当动脉瘤迅速增大、超过移植物直径2倍皮肤张力过高、有感染时，切除动脉瘤动静脉内瘘动脉瘤形成内瘘堵塞原因低血压/低血容量，压迫，高凝/高粘血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄表现：杂音和震颤消失超声可见血流信号中断，管腔内可见血栓形成药物溶栓气囊导管取栓外科手术取栓外科手术搭桥重新造瘘血管堵塞的处理自体动静脉内瘘按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素6周如果有脓栓，切除内瘘移植物内瘘根据培养结果选择抗生素，并切除感染段移植物，或全部切除动静脉内瘘感染(K/DOQI)充血性心衰窃血综合症水肿顽固不能纠正，重新造瘘动静脉内瘘其它