压疮的评估与护理

压疮的评估与护理课程目标了解压疮的最新定义掌握压疮发生的原因及好发部位掌握压疮的最新分期掌握压疮危险的评估及预防掌握我院压疮报表的填写要求和汇报流程认识压疮是否陌生？16September2020是否陌生？16September2020是否陌生？16September2020是否陌生？16September2020压疮的最新定义压疮（PressureUlcer）是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。压疮发生的主要原因摩擦力剪切力压疮压力压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。促发因素1.理化因素刺激性如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。由于生理原因，老年患者压疮发生率明显高于年轻人。3、年龄压疮的好发部位压疮的最新分期（2007年）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。Daniel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮的评估危险因素评估伤口的评估Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷活动1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次移动1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位摩擦力和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位营养1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食伤口评估-局部性评估内容…•伤口类型及其所处的愈合阶段•创面的大小、深度以及组织丢失量的估计•伤口的渗液量、颜色、气味等•伤口外观•疼痛•伤口的边缘、周围组织\部位局部感染体征创面的解剖部位伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长宽•测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度•使用测量尺三维面积:长宽深•伤口注膜•伤口注水•工具：探针、棉棒、换药钳/镊•结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度•拍照头脚伤口评估-伤口外观•肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮•腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力•坏死：棕色或黑色，失去活力•表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色•肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,伤口评估-伤口感染异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实发生压疮的后果1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要压疮的护理一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。按摩的误区Massagemisunderstanding在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。三、使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。五、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中介绍新型伤口敷料肉芽组织的引导者——藻酸盐敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：–促进肉芽组织生长–止血–吸收渗液量是自身重量17-20倍–止血–填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:–不能用于干痂伤口;–无粘性产品需要二级敷料固定16September20204116September2020ColoplastAcademy----WoundManagement•特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润渗液管理专家——泡沫敷料•不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤•即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著•表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰•柔软的泡沫垫，可均匀分散压力4216September2020ColoplastAcademy----WoundManagement这不是普通的泡沫敷料!上皮细胞的催化剂——水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）16September2020组成成分功能羧甲基纤维素钠（CMC）38%吸收渗出液形成凝胶合成粘胶剂产生粘性，低敏性，形成凝胶合成塑型剂产生膨胀合成弹性剂产生弹性，可伸缩表面PU（聚氨酯）半透膜•保证气体交换，阻隔大分子物质和微生物入侵；•保护创面，隔离伤口异味康惠尔溃疡贴中还含有藻酸钙盐成分16September2020提示•没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点•没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段•应根据具体的伤口状况选择合适的敷料16September20202010年3月，NPUAPNOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的压疮都是可以避免的压疮的申报•压疮申报•难免压疮申报（Braden评分＜12分上报压疮组）责任护士填报压疮报表（EXCEL表）院内院外压疮组压疮组医务科24h内上报难免压疮申报条件•1必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)造成强迫体位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏瘫(是□否□)⑥高位截瘫(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命体征不稳定(是□否□)其他：•2可选择条件①高龄(≥70岁)(是□否□)②清蛋白30g/L(是□否□)③极度消瘦(是□否□)④高度水肿(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：我院压疮的管理压疮小组：组长（柳俊杰）＋组员（8人）一组柳俊杰谭群淑（神外）陈春平（普外）负责外科3-9楼.14楼、感染科二组夏咏梅（老年）成艳（老年）刘小梅（神内）负责内科大楼三组贺翠（烧伤）况文霞（普外）黄明州（门诊）负责外科大楼10-18楼我院压疮管理－－1本2夹5表单•1本：压疮登记本•1夹：压疮会诊文件夹/难免压疮会诊文件夹•5表单：压疮危险因素评估表（Braden评分表；压疮护理及评估表；压疮会诊及督导表；压疮报告表；难免压疮申报表）目前存在的问题•汇报不规范•填写不规范（眉栏、日期、评分、填报人、护士长、护士签字）•分期不规范（分期及面积比实际严重）•护理评估表未登记及转归无记录（查找困难）•会诊表病人转归栏未填写（会诊老师查找困难）•转科未转会诊记录，重复报或者不通知注意点•按时评估压疮风险，防范措施到位并做好记录•及时上报院内外压疮•表格使用正确，填写规范完整•医护记录一致•压疮报告表、会诊及护理表保持一致并妥善保管•首发科室填写压疮报表，转入科室不再报告•转入科室交接核对病人压疮会诊及压疮护理表，电话或邮件通知压疮会诊老师谢谢！