营养不良的五阶梯治疗_石汉平

参考文献1.ExpertsCommitteeonCancer-RelatedAnemia,ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO).Clinicalpracticeguidelinesoncancer-relatedanemia.ChinClinOncol.2012;1(2):1-21.2.HenryDH,DahlNV.IronorvitaminB12deficiencyinanemiccancerpatientspriortoerythropoiesis-stimulatingagenttherapy.收稿日期: 2015-01-18本文编辑:鲁运新·共识、指南与标准·营养不良的五阶梯治疗石汉平，许红霞，李苏宜，曹伟新，李薇，巴一，陈公琰，王昆华，齐玉梅，陈子华，于康，江华，胡雯，丛明华，陈俊强、李增宁，方玉，葛声，王新颖，林源，管文贤，罗琪（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，广州510080）通讯作者：石汉平，电子邮箱：[e-mail]营养不良（本文特指营养不足）无论在住院患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。营养不良的严重后果众所周知，而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。我们认为：营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1]（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）、全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）、全肠外营养（totalpar-enteralnutrition，TPN）[2]。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯[3,4]。对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予能量（非目标需要量）一般按照20~25kcal/（kg∙d）（此处体重为非肥胖患者的实际体重，下同）计算。营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10~15kcal/（kg∙d），以防止再喂养综合图1营养不良患者营养干预五阶梯模式注：TPN，totalparenteralnutrition，全肠外营养；TEN，totalenteralnutrition，全肠内营养；PPN，partialparenteralnutrition，部分肠外营养；PEN，partialenteralnutrition，部分肠内营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。1第一阶梯：饮食+营养教育饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，具体内容涉及：1.1评估营养不良严重程度采用通用的营养评估方法如主观整体评估（subjectiveglobalassessment，SGA）、患者主观整体评估（patientsgeneratedsub-jectiveglobalassessment，PG-SGA）、微型营养评估（mini-nutritionalassessment，MNA）等方法对不同患者的营养不良进行评估，判断营养不良的严重（轻、中、重）程度，为进一步治疗提供指导[5]。征。患者的目标需要量应该根据患者的年龄、活动、营养不良严重程度、应激状况等调整为个体化能量需求，见表1。蛋白质目标需要量一般可按1~1.2g/（kg∙d）计算，严重营养不良者可按1.2~2g/（kg∙d）给予[3]。如果条件具备，用代谢仪间接测热法检测患者的实际能量消耗可能更为准确。营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%~90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。表1  能量需求的校正系数因素校正量年龄≥70岁营养不良程度中度重度活动情况自由活动应激发热37℃，每1℃未控制的重度疼痛（疼痛评分≥7分）小手术长骨骨折恶性肿瘤腹膜炎/脓毒症严重感染/多发创伤多器官功能衰竭综合征烧伤-10%+5%+10%+30%+10%+10%+0%~10%+15%~30%+10%~30%+10%~30%+20%~40%+20%~40%+20%~200%肿瘤代谢与营养电子杂志2015年3月第2卷第1期ElectronJMetabNutrCancer，Mar.2015，Vol.2，No.1·28·肿瘤代谢与营养电子杂志2015年3月第2卷第1期ElectronJMetabNutrCancer，Mar.2015，Vol.2，No.1·29·CommunityOncol.2007;4(2):95-101.3.AaproM,OsterborgA,GasconP,etal.Prevalenceandmanagementofcancer-relatedanaemia,irondeficiencyandthespecificroleofi.v.iron.AnnOncol.2012;23(8):1954-1962.4.SteensmaDP,SloanJA,DakhilSR,etal.PhaseIII,randomizedstudyoftheeffectsofparenteraliron,oraliron,ornoironsupplementationontheerythropoieticresponsetodarbepoetinalfaforpatientswithchemotherapy-associatedanemia.JClinOncol.2011;29(1):97-105.5.NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNPracticeGuidelinesinOncology;CancerandChemotherapy-inducedAnemiaV2.2015;availableat(2):203-212.7.KimYT,KimSW,YoonBS,etal.Effectofintravenouslyadministeredironsucroseonthepreventionofanemiainthecervicalcancerpatientstreatedwithconcurrentchemoradiotherapy.GynecolOncol.2007;105(1):199-204.8.DangsuwanP,ManchanaT.Bloodtransfusionreductionwithintravenousironingynecologiccancerpatientsreceivingchemotherapy.GynecolOncol.2010;116(3):522-525.9.RizzoJD,BrouwersM,HurleyP,etal;AmericanSocietyofHematologyandtheAmericanSocietyofClinicalOncologyPracticeGuidelineUpdateCommittee.AmericanSocietyofHematology/AmericanSocietyofClinicalOncologyclinicalpracticeguidelineupdateontheuseofepoetinanddarbepoetininadultpatientswithcancer.Blood.2010;116(20):4045-4059.10.KhoranaAA,FrancisCW,BlumbergN,etal.Bloodtransfusions,thrombosis,andmortalityinhospitalizedpatientswithcancer.ArchInternMed.2008;168(21):2377-2381.素的患者，需要积极给予抗凝治疗，预防血栓的形成。但目前尚没有关于如何对有血栓病史且需要应用ESAs的患者进行治疗的相关临床研究。3.3输血输血是治疗CRA的常用方法之一，输血疗法的优点是起效快，能够在短时间内提高患者Hb，改善严重贫血带来的不适症状。但其缺点也较多，如维持时间短，Hb值波动较大。此外血源短缺、输血反应、感染、铁负荷过量及血容量超负荷等也是其固有的缺点。另外有研究显示，输血后产生的免疫抑制作用可能增加肿瘤复发的风险；肿瘤患者输注浓缩红细胞可增加动静脉血栓的发生率或死亡风险[10]。因此，CRA患者的输血治疗需遵循恰当时机和合理的目标值。我国《指南》[1]推荐，CRA患者的Hb水平明显下降至70g/L或80g/L之前，原则上不应考虑输血治疗。而当Hb70g/L或临床急需纠正缺氧状态时，或对ESAs治疗无效以及在没有时间和机会接受ESAs治疗的严重贫血可考虑输血治疗。同时，患者情况的不同其输血后的目标值也有所不同。对于无急性冠脉综合征的血流动力学稳定的慢性贫血患者，其输血的目标是将Hb维持在70~90g/L；对于有症状或有其他合并症的患者，输血后Hb的目标值需要适当提高。·视频·肿瘤治疗中胃肠黏膜屏障的保护（详见光盘）陈克能（北京大学临床肿瘤学院胸一科）胃肠道黏膜屏障的损伤与肿瘤外科并发症的发生息息相关，重视营养支持和营养治疗会减少外科并发症的发生。肿瘤的治疗主要包括手术、化疗和放疗，这些治疗方法均可能引起相关的炎症反应，导致胃肠道屏障功能的损害。在手术和创伤的早期，炎症反应中的促炎症反应占了上风。外科手术可以使迷走神经兴奋性降低，交感神经兴奋性提高，同时可出现激素的分泌改变，这种神经内分泌改变可以造成肠功能的紊乱，炎症介质的产生，肠道的通透性增加，肠道功能的进一步减退。肠黏膜屏障是人体最大免疫器官。肠道细菌大致分为三类：一部分是益生菌，参与消化和吸收；另一部分是常驻菌，保护肠道黏膜；还有一部分是致病菌。一旦出现三类细菌的变化，就会产生细菌移位及炎症反应。细菌对维持肠道的平衡起着重要作用。肠功能的衰竭可以成为多器官功能衰竭的一个触发点。目前肿瘤治疗为多种手段的综合治疗，抗肿瘤治疗的同时进行肠道黏膜的保护对于降低并发症及死亡率同样有着重要的意义。肿瘤代谢与营养电子杂志2015年3月第2卷第1期ElectronJMetabNutrCancer，Mar.2015，Vol.2，No.1·30·1.2判断营养不良类型通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型（marasmus综合征）、蛋白质缺乏型（kwashiorkor综合征）、蛋白质-能量混合缺乏型（marasmickwashiorkor综合征，或protein-energymalnutrition，PEM），从而使营养治疗更加有针对性。1.3分析营养不良的原因了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻