营养与心脑血管疾病

营养与心脑血管疾病健康营养大讲堂一.高血压•概述•高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。•1、原发性高血压：占90%以上，病因不明，又称高血压病；•2、继发性高血压：占10%以下，有明确而独立的病因；•3、高血压流行特点：•三高高发病、高致残、高病死•三低低知晓、低治疗、低控制高血压的八大发病特点•北方地区高于南方地区•城市高于农村•家族史明显•高盐饮食高于低盐饮食•烟酒嗜好者高于无嗜好者•超重高于正常体重•长期精神紧张者高于其他工作者•脑力劳动高于体力劳动高血压病因•遗传因素：家族聚集性，父母高血压，子女发病概率46%。•饮食•青年期男性高于女性，中年后女性稍高于男性。•精神应急：长期精神紧张、过渡疲劳、精神创伤•体重，高血压患者约有1/3不同程度的肥胖，腹型肥胖者容易发生高血压•避孕药•阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS)一般表现脑部表现头痛、头晕颈外动脉扩张博动增强所致一过性脑缺血失语、肢体瘫痪可自行恢复脑出血微小动脉瘤破裂心脏表现左心室肥厚扩张失代偿期左心功能不全表现心肌肥厚横断面高血压的诊断标准•目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级。高血压的诊断标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090适用于成年人，数据得在非药物状态下非同日多次重复测定的平均值。•JNC7美国（2003）•收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）•正常血压12080•高血压前期120-13980-89••儿童各年龄段的正常血压标准：•6岁110/75mmHg•6-9岁120/80mmHg•10-13岁125/85mmHg•14-17岁130/90mmHg高血压有关的营养因素•（一）盐与高血压：•1、60%盐敏感性高血压：食盐摄入与高血压显著相关，不仅体现在成年人，而且也发生在儿童和青少年人群，盐引起高血压不仅与Na+有关，而且与CI-也有关，用其它阴离子替代CI-的钠盐并不引起血压的升高，低钾或低钙膳食可增加对高食盐的反应，而高钾或高钙膳食可阻止或减轻高食盐诱导的高血压反应。•2、机制：氯化钠的体内蓄积可增加体液容量；增加平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，使外周血管阻力升高。为什么吃盐会升高血压血管阻力增加和血压升高细胞外液扩张心排血量增加组织过分灌注高血压有关的营养因素•（二）胰岛素抵抗：•1、大多数高血压（60%）患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度的降低；•2、机制：使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚。高血压有关的营养因素•（三）酒与高血压：大多数发现饮酒和血压呈“J”型关系，少量饮酒（相当于14-28g酒精）（有舒张血管的作用）者的血压比绝对禁酒者还要低，但每天超过42g酒精者的血压（具有收缩血管的作用）则显著升高。•（四）钾盐与高血压：钾可直接促进尿钠的排出，抑制肾素血管紧张素系统和交感神经系统，改善压力感受器的功能，膳食钾有降低血压的作用，在高盐引起的高血压患者补充膳食钾降血压效果更为明显。高血压有关的营养因素•（五）钙与高血压：膳食中钙摄入不足可使血压升高，一般认为膳食中每天钙的摄入少于600mg就有可能导致血压升高，而膳食中增加钙可引起血压降低：有促进尿钠的排出。•（六）镁与高血压：一般认为低镁与血压升高有关。摄入含镁高的膳食可降低血压：可能与其降低血管紧张性和收缩性的作用有关。•（七）脂类：增加多不饱和脂肪酸的摄入和减少饱和脂肪酸的摄入都有利于降低血压，尤其是n-3。（每天摄入鱼油4.8g可降低血压约3.0-1.5mmHg）。高血压有关的营养因素•（八）蛋白质：某些氨基酸如色氨酸和酪氨酸可引起血压降低；牛磺酸对原发性高血压大鼠和高血压患者均有降压作用。•（九）碳水化合物：在动物实验中发现简单碳水化合物（葡萄糖、蔗糖和果糖）可升高血压。•（十）其它：肥胖、吸烟。高血压的非药物治疗•（一）合理膳食；•（二）减轻体重高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益；•（三）运动运动不仅可使收缩压和舒张压下降，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利；高血压的非药物治疗•（四）气功长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药量，并可使脑卒中发生率降低；•（五）其他保持健康的心理状态，减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。高血压的药物治疗•（一）利尿剂：寿比山适用于浮肿性高血压、单纯收缩期高血压患者、脑中风后的病人；副作用：低血钾。•（二）β-受体阻滞剂：如倍他洛克适用于心率偏快的高血压；副作用：心动过缓•（三）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：如开搏通、洛汀新、抑平舒适用于各种类型的高血压、并对心脑肾有较好的保护作用；副作用：10-20%有干咳•（四）钙通道阻滞剂：如硝苯地平、洛活喜适用于老年人收缩期高血压；副作用：心率增快、充血、潮红。高血压的药物治疗•降压目标及应用方法：•60岁，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者：130/85mmHg；•老年人：140/90mmHg•1、终身治疗，长期用药，联合用药（可减少每种用药剂量）；•2、要求在白昼及夜间稳定降压，可用动态血压方法监测；•3、尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动（BPV）。高血压的营养治疗原则•（一）控制总能量以达到并维持理想体重或适宜体重：25-30kcal/kg；（控制体重可使高血压的发生率减低28-40%）•（二）限制膳食中的食盐：•轻度高血压3-5g/d食盐•中度高血压2-3g/d食盐•重度高血压无盐饮食•（三）减少膳食脂肪占总能量的25%以下，胆固醇摄入300mg/d以下；高血压的营养治疗原则•（四）补充适量的蛋白质，每日1g/kg，可选用含脂肪量低的白肉：鱼肉、豆制品、兔肉、去皮禽类等，若并发肾功能不全，则应限制蛋白质尤其是植物蛋白质的摄入；•（五）摄入相对多的钾：可增加钠的排出、缓冲钠的有害影响；•（六）其它：摄入足够量的钙、镁；多吃富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果；限制饮酒。（应限制在25g/d以下，必要时完全戒酒）。高血压食谱举例•早餐午餐晚餐•牛奶250g主食100g主食100g•小米粥25g清蒸鱼100g瘦肉末50g豆腐100g•小面包25g香菇炒油菜250g炝芹菜200g•猕猴桃150g苹果200g•全日烹调用油25g；全日用盐3-5g二.高血脂概述•（一）血浆中的脂类主要包括：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、胆固醇酯、磷脂和游离脂肪酸，与蛋白质结合成脂蛋白：•1、乳糜微粒（CM）：将外源性甘油三酯运送至肝和脂肪组织；•2、极低密度脂蛋白（VLDL）：将内源性甘油三酯运送至肝外组织；•3、低密度脂蛋白（LDL）：将胆固醇从肝内运转到肝外组织；•4、高密度脂蛋白（HDL）：将肝外组织细胞中的胆固醇转运出来，然后被肝脏分解代谢。高脂蛋白血症•（二）脂蛋白代谢中的主要酶：•1、脂蛋白酯酶（LPL）：将乳糜微粒和VLDL的甘油三酯水解产生游离脂肪酸（FFA）供组织摄取；•2、磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（LCAT）：以HDL为底物将胆固醇变成胆固醇酯。•（三）人主要的载脂蛋白：•1、ApoAI：主要载HDL，可激活LCAT；•2、ApoB100：主要载LDL，与受体结合；•3、ApoCI：主要载VLDL和HDL，可激活LCAT；•4、ApoCII：主要载VLDL和LDL，可激活LPL。高脂蛋白血症的诊断•血脂和脂蛋白水平意义判断•血清胆固醇（TC）•5.20mmol/L(200mg/dl)合适范围•5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dl)边缘升高•5.72mmol/L(220mg/dl)升高•血清甘三酯（TG）•1.70mmol/L(150mg/dl)合适范围•1.70mmol/L(150mg/dl)升高高脂蛋白血症的诊断•血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）•3.12mmol/L(120mg/dl)合适范围•3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dl)边缘升高•3.64mmol/L(140mg/dl)升高•血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）•1.04mmol/L(40mg/dl)合适范围•0.91mmol/L(35mg/dl)减低高脂蛋白血症的诊断•血脂高于正常值上限称为高脂血症。•常见正常值：•TC：2.9-6.0mmol/L•TG：0.45-1.8mmol/L•HDL-C：0.78-2.08mmol/L•LDL-C：0-3.62mmol/L•高胆固醇或高LDL血症是动脉粥样硬化（AS）的主要危险因素，低HDL也被认为是AS的危险主素，氧化型低密度脂蛋白和高甘油三酯血症是AS的独立危险因素。高脂蛋白血症的分型•（一）简易分型法：•1、高胆固醇血症•2、高甘油三酯血症•3、混合型高脂血症高脂蛋白血症的分型•（二）表型分类法：WHO1970年•1、Ⅰ型高脂蛋白血症家族性高乳糜微粒血症，主要是甘油三酯（TG）升高，而总胆固醇（TC）可正常或轻度增加。临床上较为罕见。•2、Ⅱa型高脂蛋白血症血浆中仅LDL增加，血脂测定呈TC升高，TG正常。临床上较常见。高脂蛋白血症的分型•3、Ⅱb型高脂蛋白血症血浆中VLDL和LDL均增加，血脂测定呈TC和TG均升高。临床上相当常见。•4、Ⅲ型高脂蛋白血症又称为家族性异常а脂蛋白血症，血浆中乳糜微粒残粒和VLDL残粒水平增加，血脂测定TC和TG均明显升高。较少见。高脂蛋白血症的分型•5、Ⅳ型高脂蛋白血症血浆中VLDL增加，血脂测定呈TG水平明显升高，TC正常或偏高。•6、Ⅴ型高脂蛋白血症血浆中CM和VLDL水平均升高，血脂测定TG和TC均升高，但以TG升高为主。•表型分类法有助于高脂血症的诊断和治疗，但较繁琐。高脂蛋白血症患者的开始治疗标准及治疗目标值mmol/L(mg/dl)饮食疗法药物疗法治疗目标值开始标准开始标准动脉粥样硬化（-）TC5.726.245.72其它危险因子（-）(220)(240)(220)LDL-C3.644.163.64(140)(160)(140)动脉粥样硬化（-）TC5.205.725.20其它危险因子（+）(200)(220)(200)LDL-C3.123.643.12(120)(140)(120)动脉粥样硬化（+）TC4.685.204.68(180)(200)(180)LDL-C2.603.122.60(100)(120)(100)•调节血脂药的选择：可按高脂血症简易分型选药：•1、以TC增高为主：他汀类药如舒降之；•2、以TG增高为主：贝特类药如立平脂。高脂蛋白血症的营养治疗原则•无论哪一型高脂蛋白血症，营养治疗是首要的基本措施，应长期坚持。•（一）Ⅰ型临床特点：高乳糜微粒血症。•1、严格限制脂肪的摄入，25-35g/d，包括烹调用油和食物中所含有的脂肪；•2、由于中链甘油三酯可直接经门静脉吸收入肝，可适量进食。高脂蛋白血症的营养治疗原则•（二）Ⅱa临床特点：高胆固醇血症•1、严格限制饮食中胆固醇的摄入，300mg/d；•2、减少饮食中脂肪尤其是饱和脂肪的摄入；•3、适当补充维生素A和E。高脂蛋白血症的营养治疗原则•（三）Ⅱb、Ⅲ临床特点：血中甘油三酯和胆固醇均增高。•1、限制总能量的摄入，减轻体重或维持理想体重；•2、限制碳水化合物的摄入尤其是精制糖的摄入，比例为50-60%；•3、限制脂肪的摄入，约占总能量的20%；•4、限制胆固醇的摄入，300mg/d；•5、适当提高蛋白质的摄入，约占总能量的20%。高脂蛋白血症的营养治疗原则•（四）Ⅳ临床特点：血中甘油三酯升高。•1、限制总能量的摄入使患者达到并维持理想