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新生儿液体疗法和全静脉营养湖北省妇幼保健院新生儿科胡玉莲新生儿水和电解质的需要量体液的组成全身总液量（TBW)）=细胞内液（ICF）+细胞外液量（ECF）细胞外液量（ECF）=脉管内液量（血浆，淋巴液）+细胞间液新生儿体液特点：与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECF成人：60%（20%ECF,40%ICF）足月儿：75%（40%ECF,35%ICF）早产儿：80%~90%23wks:90%,60%ECF,30%ICF26wks:85%,60%ECF,30%ICF30wks:80%,55%ECF,30%ICF生后一周内生理性体重下降丢失的液量是ECF新生儿液体需要量•正常情况下体液的消耗量不显性失水：•呼吸和皮肤蒸发的水分，不包括出汗•0.7~1.6ml/kg/hr，17~38ml/kg/day•2/3经皮肤蒸发，1/3经肺蒸发尿液•2~4ml/kg/hr或50~100ml/kg/day经胃肠道丢失的液量：无腹泻时5~10ml/kg/day其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、腹泻丢失液体等生长所需液量影响不显性失水量的因素•新生儿的成熟度：越不成熟，皮肤表面积相对越大，不显性失水量越高•温度：体温/环境温度提高，不显性失水量增加•湿度：湿度增加＞40%，降低不显性失水量20%~30%•皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高•辐射式抢救台：不显性失水量增加50%•光疗：不显性失水量增加50%•加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30%新生儿不同日龄的液体需要量日龄出生体重＜1000g1000g~1500g1500~2500g＞2500g1100806040212010080603~714012010080~10014150~200150~200150~200150注意新生儿液体需求量受多因素影响，特别是影响不显性失水量的因素患RDS的VLBWI液量过多可导致PDA的开放及增加BPD的发生，在维持水及电解质平衡的状态下应尽量限制液体入量可通过以下指标来评价：①血钠（＜150mmol/L），②体重：第一周内丢失出生体重10%~15%，③尿量电解质的需求钠：需要量：一般2~3mmol/kg/day，但VLBWI由于经肾脏丢失增加，其需求量亦相应增加•评价指标：血钠：135~145mmol/L，尿钠：16~18mmol/L•低钠血症：＜130mmol/L引起低钠血症的主要原因输糖过多母亲产时给与了过多的低钠液体丢失过多：经胃肠道或给予利尿剂后不恰当的ADH分泌（SIADH）肾上腺皮质功能不足注意：血钠低于125mmol/L时必须及时处理电解质的需求钠：高钠血症：＞150mmol/L引起高钠血症的主要原因脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要＞5mmol/kg/24h注意：血钠的水平往往反应的是液体的状态而不是钠摄入量的多少电解质的需求钾：需要量：2~3mmol/kg/day，必须有尿时才能给予评价指标：3.5~5.0mmol/L低钾血症：＜3.5mmol/L低钾的原因：入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂时高钾血症：＞6.0mmol/L高钾的原因：高钾见于肾脏及肾上腺皮质功能不全、钾从细胞内释放或移出当标本溶血时可出现假性高血钾电解质的需求钙：•需求量：1~2mmol/kg/day•低钙血症：离子钙＜0.9mmol/L易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，患RDS之早产儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者离子钙＜0.8mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定（低血压、低灌注、代谢性酸中毒、持续肺高压）、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙，使血钙维持在正常水平输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死•高钙血症：离子钙＞1.4mmol/L高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时电解质的需求镁：需求量：0.3~0.5mmol/kg/day低镁血症：＜0.6mmol/L,低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁，应在补充后复查，如仍低，6小时后可重复一次，高镁血症：＞4mmol/L高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气氯：低氯血症：低氯多见于使用利尿剂低钾代偿时，这时应选择氯化钾营养物质的需求•目标：达到正常的生长及发育（足月儿：符合生长发育曲线，早产儿应达到宫内生长发育的速度，10~30g/day)•营养需求包括能量碳水化合物水矿物质蛋白质维生素脂肪微量元素热卡：包括基础代谢、活动、生长、食物的特殊动力作用及排泄所需，其中,糖：40%~50%，脂肪：30%~40%，蛋白质：5%~10%热卡的需要量足月儿：第一周：60~80kcal/kg/day第二周：80~100kcal/kg/day≥三周100~120kcal/kg/day早产儿:120~150kcal/kg/day，在适宜温度及肠道外营养时可减少10~25%营养物质的需求蛋白质：足月儿：1.2g/kg/day，早产儿：2~3~4g/kg/day脂肪：3.6~7g/kg/day葡萄糖：10~12g/kg/day营养物质的需求静脉内营养•目的阻止蛋白质分解，促进正氮平衡提供能量，促进组织生长，防止必需脂肪酸缺乏对象VLBWI，生后五天内不能达到全肠道喂养者由于病理因素，禁食需超过3天以上者途径经外周静脉、脐静脉或外周静脉中心静脉置管初步给液量VLBWI液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需要多次调整RDS患儿需限制液体入量当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量1天2天3天4天5天早产儿6090120150150~180足月儿406080100120~150液体的组成•葡萄糖：10%葡萄糖，为保证非蛋白氮热卡，可依患儿液量及对糖的耐受提高至12.5%~15%，但经外周静脉应限制在12.5%以下并发症：高血糖伴尿糖、渗透性利尿、静脉炎•氨基酸：目前推荐的氨基酸需求量是3g/kg/day，从1g/kg/day，每天加1g/kg/day，至3g/kg/day，浓度：2.4%~2.8%并发症：血尿素氮升高、高氨基酸血症、代谢性酸中毒、血氨基酸成分不均衡，静脉营养相关的肝内胆汁淤积液体的组成•脂肪乳：从1g/kg/day开始，依据耐受程度，逐渐加至3g/kg/day有以下状况时应慎用脂肪乳肝功能受损或患肝病凝血功能异常血小板减少症（脂肪乳可使血小板的粘附能力下降10~15%）严重的黄疸（MSB＞10mg/dl）严重感染日龄氨基酸脂肪乳体重低于1kgday010day111day221day332day432day5331Kg至1.5kgday000day111day221day332day432day533体重大于1.5kgday000day100day211day322day433day533静脉营养方案静脉营养的监测初始稳定后长期钠/钾每天每周两次每周一次甘油三脂每天至脂肪乳达最大量每周两次每周一次钙每周一次尿素氮/肌酐每周两次每周一次每两周一次胆红素/肝功能每两周一次碱性磷酸酶、磷、镁每两周一次尿液分析每天代谢参数的监测静脉营养的监测营养状态的监测每天一次监测体重、检查出入量皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿每周一次监测头围、身长、上臂围、皮下脂肪厚度静脉营养的并发症•技术性血栓形成导管脱出液体外渗细菌或霉菌感染乳糜胸皮下钙沉着局部坏死•代谢相关的并发症电解质失衡酸碱失衡尿素氮增高维生素缺乏微量元素缺乏高血糖高氨基酸血症血浆氨基酸组成异常高脂血症静脉营养的并发症TPN相关性肝内胆汁淤积:TPN小于两周者少见,机制:早产儿肝胆系统发育不成熟、某些营养素缺乏（牛磺酸、肉毒碱等）长期饥饿缺乏肠道刺激、胃肠激素分泌减少、胆汁分泌和胆盐形成障碍，肠内细菌过度生长细胞因子（TNF)释放、过量使用氨基酸及葡萄糖、抗氧化剂缺乏临床表现:肝大黄疸肝功能不正常直接胆红素升高处理:尽早停静脉营养,护肝利胆谢谢！注意事项•RDS：需给予充足但不过量的液体，过多易致低钠血症、增加发生BPD的危险性，太少，易致高钠血症、脱水•BPD：需要较多的热卡，但需限制液量，因此，需要高热卡物质（“rocketfuel”），如果使用利尿剂，应注意水电解质平衡，还可能需要额外补充钙剂•PDA:避免液体过多。如果使用吲哚美辛或布洛芬，应密切监测尿量•Asphyxia:可能有肾功能受损或SIADH，限制液体Restrictfluidsinitially,avoidpotassium.Mayneedfluidchallengeifcauseofoliguriaisnotclear.