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2016年送教上门学生评估表基本情况学生姓名学生性别出生年月残障类型智商分值主要病史生长发育身高情况特别情况评估项目项目情况记录等级感知觉粗大动作精细动作言语能力认知能力识字算术交往自理能力服从指令协调能力情绪表现行为控制其它情况填表说明：1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。评估鉴定优势不足建议评估人签名年月日学校意见年月日