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ICU感染风险因素评估表评估日期：评估人：科室负责人：环境：空气消毒：通风：□2次/日□1次/日□无紫外线：□2次/日□1次/日□无空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/3月□1次/半年□1次/1年物表：500mg/L含氯消毒剂擦拭：□1次/各班□2次/每日□1次/每日工作人员：限制人员进出：□是□否更换衣服：□是□否穿脱隔离衣：□是□否手卫生制度落实：□好□一般□差无菌技术操作：□规范□欠缺呼吸机相关肺炎感染危险评估：患者体位：□平卧位□床头抬高30度气管插管适应症：□有□无气管切开适应症：□有□无经口插管：□是□否气囊压力：□20cmH2O□20cmH2O以上呼吸机管路更换频率：□1-2次/周□1次/周冷凝水及时倾倒：□是□否湿化瓶每日更换：□是□否吸痰前后进行手卫生：□是□否血管导管相关感染危险评估：插管部位铺大无菌单：□是□否器械及敷料灭菌：□是□否穿刺部位：□锁骨下静脉□股静脉导管：□抗菌定植导管□普通导管透明贴膜更换时间：□7天□大于7天应急置管48小时更换：□是□否导尿管相关泌尿系感染危险评估：适应症：□有□无会阴消毒方法：□正确□错误集尿袋高度：□高于膀胱水平□低于膀胱水平引流系统密闭性：□好□差会阴护理：□无□1次/日□2次/日尿管及尿袋更换时间：□1次/1周□1次/2周手术室医院感染危险因素评估区域划分：□规范□欠规范更衣流程：□规范□欠规范更衣流程：□规范□欠规范人员外出更衣：□是□否手术室环境因素空气：门户过多开启□是□否人员走动频繁：□是□否连台手术之间消毒：□是□否物表擦拭：□1次/每日□2次/日污染后及时处理：□是□否术前处置备皮方式：□清洁□刮毛开放性伤口：□是□否外科洗手洗手时间：□﹤5分钟□﹥5分钟手刷、擦手巾高压灭菌：□是□否外科手消毒剂：□合格□不合格术前住院时间：﹥5天﹤5天手术时间：﹥3h例数例术前用药：2h﹤用药时间﹤0.5h例术区皮肤消毒情况消毒范围：□规范□欠规范皮肤消毒剂：□合格□不合格无菌技术操作规范穿手术衣、戴手套：□是□否术野清洁干燥：□是□否污染标本分开放置：□是□否手套破损及时更换：□是□否器械清洗流程：□规范□欠规范器械灭菌：□合格□不合格内镜消毒：□规范□欠规范包布清洗：□1次/周□/1次月外来器械清洗灭菌流程：□规范□欠规范评估日期：评估者：科室负责人：环境安全与医院感染风险评估表评估区域：评估内容巡查日期巡查结果跟进结果(含被反馈的当事人/部门主管)1.环境设施1.1地板•有无裂缝?•有无污物?•有无污渍?•有无湿滑?有无有无有无有无1.2墙壁•有无裂缝?•有无积灰？•有无污渍？•有无蜘蛛网、死昆虫？有无有无有无有无1.3天花•有无裂缝?•有无积灰？•有无污渍？•有无蜘蛛网、死昆虫？有无有无有无有无1.4风口•有无积灰？•有无污渍？•有无蜘蛛网、死昆虫？•有无滴水？有无有无有无有无1.5灯罩•有无污渍？•有无积灰？•有无蜘蛛网、死昆虫？有无有无有无1.6物体表面•有无污渍？•有无积灰？有无有无1.7高挂管道、电视机•有无污渍？•有无积灰？•有无蜘蛛网、死昆虫？有无有无有无1.8电梯•有无污渍？•有无积灰？•有无异味？•有无蜘蛛网、死昆虫？有无有无有无有无2.生活垃圾/医疗废物及锐器处置•处置是否按要求?是否•储存容量是否≤75%(容量75%时,是否24h内清运)?•锐器盒是否重复使用?•锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理?是否是否是否3.洗手间-----洗手盆、喷淋、厕所•防水玻璃胶条有无发霉？••有无积灰？•有无异味？•有无污渍？有无有无有无有无4.卫生洁具•有无专室专用并标记？•抹布、拖把及其他用品有无悬挂并有间隙？•放置是否遵循上洁下污原则？•洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有无有无有无有无5.个人防护设施5.1洗手•洗手指征是否熟悉？（在给病人之间进行治疗或服务时是否洗手）•洗手是否按“六步法”进行？•干手是否规范？5.2是否知道戴手套的双向防护用适用范围？5.3是否知道口罩的正确使用？5.4是否知道护目镜/防护面罩适用范围及消毒方法？5.5是否知道隔离衣的适用范围和穿脱方法？5.6是否共用防护面具？是否是否是否是否是否是否是否是否6.被服（含病人和医务人员）•病床被服是否干净？是否•脏被服是否在规定地点清点？•脏被服是否存放在规定的容器内？•脏被服是否露出容器外和堆放在容器外或堆在地上？••特殊感染被服是否标记？•脏被服是否分类？•洗衣•是否分类、分机、分锅清洗被服？•清洁被服是否分区、分类存放？是否是否是否是否是否是否是否发现的隐患感控小组签名/日期：院感办签名/日期总务科签名/日期