肝功能评估

肝功能评估新标准决定肝切除手术预后的因素术前肝功能的评估肿瘤的位置手术操作技巧术中出血量患者的整体状态很难在术前作出充分的估计术前肝功能评估的主要指标转氨酶胆红素白蛋白凝血酶原时间Child-Pugh肝功能分级吲哚青绿试验（ICG）肝硬化患者术前肝功能评估的主要内容患者的一般情况血清或血浆肝功能检查肝脏清除实验系统评分或多因素综合评估CT影像学测量肝脏体积门脉压力、术前肝脏穿刺组织病理学检查等辅助手段患者的一般情况食欲减退乏力体重下降腹水黄疸肝性脑病静脉曲张血清或血浆肝功能检查ALTASTALPGGTTBiLDBiLTBAALBCHEPAPT反映肝细胞及小胆管损伤反映肝脏转运有机离子能力评估肝脏合成功能虽然各自反映的意义不同，但它们是术前总体肝功能的一种估价，不能直接预测不同大小的肝脏占位切除术后剩余肝功能的情况，故存在一定缺陷，也需要同其他因素一起综合考虑肝脏清除试验或负荷试验肝脏清除试验或负荷试验是反映肝脏代谢能力的检查ICG（indocyaninegreenICG）应用颇广ICG吲哚青绿在注入人体后迅速与血浆白蛋白、α1脂蛋白结合，由肝细胞选择性摄取，以游离形式排泄到胆管，汇入胆汁排入肠道，不存在肝肠循环。静脉注射ICG后，单位时间内测定其滞留率或分析其在血浆中的浓度-时间曲线，可以定量评估肝脏储备功能。目前常用的两个参数ICG15分钟滞留率（ICG-R15）和ICG血中清除率（ICG-K）是国际上较为公认的评估肝脏功能和术后肝衰竭指标。ICG-R15小于14%时，行三段以上的肝脏切除是安全的而ICG-R15于14%至20%之间，肝脏切除要依据剩余肝脏体积和肝硬化程度小心制定手术方案ICG同其他检查一样，只能评价整体肝脏的储备功能，其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术期风险的价值有限。评分系统或多因素综合评估先应用最早、最广泛的评分系统为Child-Pugh肝功能分级，其包含了临床症状（腹水、肝性脑病）和实验室检查（胆红素、白蛋白、PT或INR）共5项指标对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用并不能评估肝脏储备功能其对肝脏手术风险的预测价值也非常有限。CT影像学测量肝脏体积现代的X线CT三维显像技术，可以用于测量肝脏体积。正常成年人肝脏的平均体积为（1250±141）cm3对于肝硬化患者，ChildA级患者平均体积为（1092±276）cm3ChildB级为（868±163）cm3ChildC级为（652±76）cm3ChildB级和ChildC级较正常肝脏明显减小。当病肝体积缩小40%以上时，术后并发症发生率明显增高。与整体肝脏体积相比，剩余肝脏的体积的预测值价值更大。当CT检查计算的剩余肝脏体积小于250ml/m2体表面积时，术后出现肝功能衰竭的风险显著增大。传统的肝功能评价手段多只是评价术前总体肝功能，不能预测肝储备功能和术后剩余肝功能的状况术前肝功能评估的新进展1无创ICG试验（脉搏ICG分光光度法）2利用体积比计算剩余肝功能（X线CT）3磁共振造影计算肝脏功能（动态）4核医学检测方面的进展肝去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）显像SPECT肝脏三维显像肝去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）显像临床应用的基础（1）ASGP：肝脏合成并释放至血液中的血浆蛋白除白蛋白外几乎为糖蛋白，其糖链末端为唾液酸，唾液酸与其他糖基形成较弱的连接，在血液中并不稳定，很易被清除，形成去唾液酸糖蛋白．临床应用的基础（2）lysosomehepatocyteASGPRASGPAminoacidASGP显像剂的发展20世纪80年代，Vera等将半乳糖连接人血清白蛋白，并将其命名为新半乳糖白蛋白(NGA)。为方便99mTc的标记，Torizuka将NGA连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒，命名为99mTc－GSA.99mTc－GSA可以称为真正的肝功能显像剂．肝功能的评估肝ASGPR显像的最初目的是肝功能的评估．原理：肝ASGPR显像中肝是唯一的摄取点，摄取在３０min内完成，99mTc－GSA在血液中清除，并在肝脏摄取的过程通过心脏与肝脏的regionofinterest，ＲＯＩ来反映．参数：受体指数LHL15;血液清除指数HH15受体指数LHL15:静脉注射99mTc－GSA后第15min肝ROI的放射性计数与肝ROI,心ROI放射性计数和的比值血液清除指数HH15:静脉注射99mTc－GSA后15min与3min心ROI的放射性计数比值.LHL15,HH15与传统的肝功能评估指标显著相关,对肝硬化患者的生存有一定的预测价值.但是它们只利用了心脏,肝脏时间-放射性曲线的小部分数据.Ｖera充分利用肝脏与心脏时间－放射性曲线计算出参数［R0］[R0]，LHL15和HH15几个肝功能评价指标优于Child-Pugh肝功能分级，但是这些指标只是另一种类型的术前肝总体功能的评估手段，对预测肝切除术风险的价值有限．结合SPECT的肝脏三维显像SPECT(singlephotonemissioncomputedtomography)单电子发射型计算机断层显像原理:通过模拟肝脏切除，计算剩余肝脏的功能容积，剩余肝功能占整个肝脏功能的比例并与代表整体肝脏的指标相结合，可以用来预测手术的风险。与X线CT肝显像比较的优点：１肝ASGPR的SPECT显像可以计算功能肝细胞量２肝ASGPR的SPECT显像可以更加真实的反映肝占位周围肝实质细胞受损害的程度３肝ASGPR的SPECT显像通过各像素内的放射性分布不均匀可较真实的反映慢性肝炎，肝硬化肝脏不均匀受损的情况．总结三维立体肝功能评估方法将成为对肝脏术后剩余肝功能评估的一种最有前途的方法，我们最终的目的是建立一套成熟的术前三维化，数字化，程式化的剩余肝功能的评价系统，并在肝外科临床推广．