肠内营养制剂

肠内营养制剂四川大学华西医院临床营养科胡雯12内容提要•肠内营养制剂的定义•肠内营养制剂的分类及其组成•肠内营养制剂的评价20世纪80年代对肠道功能的新认识肠屏障功能（barrierfunction）发生障碍时,可能发生细菌易位（bacterialtranslocation）这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要20世纪80年代对肠道功能的新认识•Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”•一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一5是是是否否否是否否是决定营养支持1．最近的体重减轻5%2．血清清蛋白35g/L3．淋巴细胞总数1.2×109/L胃肠功能是否存在暂不考虑营养支持肠内营养支持肠外营养支持病人能否正常进食静脉营养是否1w经口营养管喂营养中心静脉营养周围静脉营养营养物质供给是否充足维持原有方式加静脉营养补充营养支持途径“金标准”的改变•当病人需要营养支持时，首选静脉营养20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代当前•当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养•当肠道有功能，且能安全使用时，使用它•应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用7一、定义•肠内营养（EnteralNutrition,EN）：经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法•肠内营养制剂：只能通过胃肠道提供营养素8二、分类及其特点•按照组成分类：–要素型肠内营养制剂–非要素型肠内营养制剂–组件型肠内营养制剂–特殊应用型肠内营养制剂9要素型肠内营养制剂•水解蛋白为氮源•氨基酸为氮源10非要素型肠内营养制剂•匀浆膳•整蛋白为氮源11组件型肠内营养制剂•蛋白质组件•糖类组件•脂肪组件•维生素组件•矿物质组件12特殊应用型肠内营养制剂•婴儿用肠内营养制剂•肝功能衰竭用肠内营养制剂•肾功能衰竭用肠内营养制剂•肺病用肠内营养制剂•创伤用肠内营养制剂•先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂13二、分类及其特点•按照组成分类：–要素型肠内营养制剂–非要素型肠内营养制剂–组件型肠内营养制剂–特殊应用型肠内营养制剂14中华医学会2002年的分类•氨基酸型（属成分型ElementalType），短肽型（属成分型ElementalType）–（1）平衡型（balanced）：一般营养型；–（2）疾病导向型（DiseaseOrientated）：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等15•整蛋白型（属非要素型None-ElementalType）–（1）平衡型（balanced）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）–（2）疾病导向型（DiseaseOrientated）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等16•模块型（module）–氨基酸／短肽／整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（LCT）／中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等17（一）要素型肠内营养制剂•要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂•它的单体物质是氨基酸（或蛋白质水解物）、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素18•定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂19要素制剂的基本成分20要素型肠内营养制剂的特点•营养全面–当提供2000～3000kcal的能量时，制剂中的各营养素可以满足DRIs的需要•无需消化直接或接近直接吸收–小肠粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，无需经过胃、胰腺、胆囊等的消化液的作用21•成分明确–可以根据生理需要，增减某种或某些营养素，改变其比例，以达到治疗效果•不含残渣或极少残渣–不含膳食纤维，只有少量的内源性残渣进入大肠，使粪便量显著减少22•不含乳糖–适用于乳糖不耐受者•适口性差–氨基酸和短肽有难闻的气味，口感不好–如果单/双糖过多，还会造成甜度过高，不利于长期服用管喂效果较好！23常见商品营养制剂•小百肽•百普素•百普力•力衡全•立适康（短肽）24小百肽Peptamen•短肽•蛋白质12.0％•脂肪34.5％•碳水化合物52.8％•无乳糖25百普素Pepti-2000•氮源：100％优质酪蛋白，85％为短肽，15％游离氨基酸，提供16%能量•碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75%能量26•50％植物油，50%中链脂肪酸，提供9％能量，保证病人获得足够的必需脂肪酸•维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA标准•渗透压：410mOsm/L(低)•热能密度：1kcal/ml（标准溶液）27百普力Peptison•特点：与百普素相类似•规格：500ml•能量密度：1kcal/ml立适康（短肽型）•特点：–低脂肪含量（占4%En）–双氮源分子（80%短肽+20%氨基酸）–含中链甘油三酯–特别添加谷氨酰胺28360g/听•能量分布–蛋白质16%–脂肪4%–碳水化合物80%•配料：–麦芽糊精、酪蛋白肽、谷氨酰胺、玉米油、中链甘油三酯、复合维生素、复合矿物质等•配制：–每45g粉剂+170ml温水（60℃左右），配制成200ml营养液，能量密度0.86kcal/ml2930（二）非要素型肠内营养制剂•以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲•使用方便，耐受性强等优点•适用于胃肠功能正常的病人31分类•匀浆制剂–商品匀浆制剂–自制匀浆制剂•整蛋白为氮源的非要素制剂–含牛奶的配方–不含乳糖配方–含膳食纤维配方32•1.匀浆制剂•采用天然食物经高速捣碎并搅拌后制成•其成分需经胃肠道消化后才能被人体吸收和利用，残渣量较大•适用于肠道功能较好的患者33（1）商品匀浆制剂–无菌–成分明确–均质液体，可通过细孔管喂养–营养成分不易调整立适康匀浆•依据中国DRIs标准，用天然食物加工成的均衡全营养产品•特点：–营养素含量明确–富含优质蛋白–特别添加MCT和Gln–商品化匀浆制剂代替传统手工配制34•能量分布（4.29kcal/g）：–蛋白质17%–脂肪25%–碳水化合物58%•配料：–麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT•冲调方法：–每40g匀浆粉剂+135ml温水（60℃左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml35立适康匀浆（纤维型）•特点：–均衡、全营养匀浆配方–高蛋白含量–添加Gln–高膳食纤维含量–添加三价铬、硒、锌等微量元素36•能量分布（4kcal/g）：–蛋白质20%–脂肪25%–碳水化合物55%•配料：–麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚异麦芽糖、燕麦、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸锌、烟酸铬等•冲调方法：–每40g匀浆粉剂＋135ml温水（60℃左右），配制成170ml营养液，能量密度0.93kcal/ml3738（2）自制制剂–三大营养素及液体量明确–可根据实际情况调整营养成分–价格较低–制备方便、灵活–维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大–固体成分易于沉降，粘度较高，不易通过细孔径喂养管392.整蛋白为氮源的非要素制剂–含牛奶配方–不含乳糖配方–含膳食纤维配方40（1）含牛奶配方–氮源：全奶、脱脂奶或酪蛋白–蛋白质的生物价高–口感较已分离大豆蛋白为佳–含乳糖，不宜用于乳糖不耐受的患者•加营素是专为成人设计的高蛋白、低脂肪美味可口的营养补充品，它含所有RDA建议的营养素•脱脂奶粉，全脂奶粉，麦芽糊精，白砂糖，膳食纤维，矿物质（磷酸钙，磷酸镁，硫酸亚铁，硫酸锌，硫酸锰，硫酸铜，亚氯酸铬，钼酸钠，硒化钠，碘化钾），食用合成香料，维生素4142•（2）不含乳糖配方–氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体–适用于对乳糖不耐受的患者43安素ENSURE•蛋白质14.0％•脂肪31.5％•CHO54.5％•不含乳糖•无膳食纤维•几乎不含胆固醇•低渗透压和低肾溶质负荷•低电解质44瑞素Fresubin•正常人普通饮食成分相类似•蛋白质15%•脂肪30%•碳水合物55%•不含膳食纤维•MCT：1.2g/100ml45•热量密度：1.0kcal/ml•渗透压：250mOsm/L46瑞高Fresubin750MCT•蛋白质20％•脂肪35％•碳水化合物45％•MCT：3.3g/100ml•能量密度：1.5kcal/ml•渗透压：300mOsm/L47•适用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人–代谢应激病人，特别是烧伤病人–心功能不全病人的营养治疗–持续性腹膜透析病人–粘稠物阻塞症（胰纤维性囊肿病）48•（3）含膳食纤维配方–种类：•添加水果、蔬菜的匀浆制剂•以大豆多糖纤维–使用病人：•葡萄糖不耐受•肾功能衰竭•结肠疾病•便秘或腹泻–需采用口径较大的输注管短链脂脉酸结肠黏膜减少不合理抗生素的使用(主要在肠道排泄的抗生素)可溶性纤维提供肠道益生菌膳食纤维的作用50纽纤素•蛋白质16.0％•脂肪34.2％•碳水化合物49.8％•膳食纤维：2.26g/100ml•不含乳糖51能全力0.75kcal/ml•热量密度：0.75kcal/ml•膳食纤维：1.1g/100ml•渗透压：188mOsm/L•肾溶质负荷：248mOsm/L•pH值：6.4～6.852•适用于：–早期肠内营养及肠内营养起始期–从肠外营养转为肠内营养–胃肠道耐受性较差的病人，如严重营养不良，肿瘤恶液质状态等–能量消耗较低的病人–老年病人53能全力1.5kcal/ml•热量密度：1.5kcal/ml•膳食纤维：2.2g/100ml•渗透压：300mOsm/L•肾溶质负荷：500mOsm/L•pH值：6.4～6.854•适用于：–液体摄入量受限的病人–心肺功能不全–肾功能不全–脑外伤、脑水肿–处于高代谢状态的病人–重度感染–创伤及烧伤等应激状况55瑞能Supportan•适用于癌症患者•高脂肪、高能量、低碳水化合物•蛋白质18%•脂肪50%•碳水化合物32%56•膳食纤维：1.3g/100ml•热量密度：1.3kcal/ml•渗透压330～390mOsm/L•香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味57（三）组件制剂•营养素组件（nutrientmodule），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂•可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（modularformula）58•蛋白质组件•脂肪组件•糖类组件•维生素组件•矿物质组件591.蛋白质组件•氮源：氨基酸化合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游离物等）•适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质摄入的病人，也可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质的病人60加营素蛋白粉•配料：乳清蛋白和大豆磷脂•蛋白质75.8％•CHO10.2％•脂肪9.1％立适康乳清蛋白粉•特点：–优质乳清蛋白：82％–低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐–富含支链氨基酸、免疫球蛋白及乳铁蛋白–极易消化吸收，BV高达104–口味佳—可可味61622.脂肪组件•原料：长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）•MCT特点•MCT实用人群•使用MCT应注意的问题63MCT特点•产热系数8.4kcal/g，不含必需脂肪酸，熔点低、分子量小、溶解度高、水解更快更完全•不经过淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏•其通过线粒体膜进入基质时不需要肉毒碱（carnitine）参与64MCT适用人群•主要用于脂肪吸收不良的患者•其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的患者65使用MCT应注意问题•生酮作用远强于LCT，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人•使用MCT一周以上，应补充LCT，以使亚油酸比例达到3％～4％663.糖类组件•原料：–单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖–双