围手术期的临床营养治疗指南

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。（一）术前营养诊断与营养治疗原则1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。3.术前营养治疗原则（1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。4.术前营养治疗时机与方法（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7～10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：①对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于3周)者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～30kcal/（kg.d）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入0.15～0.2g/（kg.d），热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。（二）术后代谢特点与营养诊断1.术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖异生异常活跃,出现所谓的“应激性糖尿病”。而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。（1）能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道对于择期手术后患者，静息能量消耗(REE)较术前增高约10%，而创伤感染和大手术后一般增高20%～50%。烧伤患者REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。一般，常规采用Hanrris-Bendict（H-B）公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高于实际测量值10%。（2）蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支链氨基酸可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高BCAA因不断被外周组织摄取利用，使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出现负氮平衡。创伤及大手术后氮损失持续时间较长，需要一定时间才能恢复，且创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比，故创伤越重，负氮平衡程度越大，持续时间越长。（3）糖类代谢的改变创伤感染和大手术后，一方面肝糖原分解加快，肝脏糖原异生路径异常活跃。正常肝脏葡萄糖的生成速度为2.0～2.5mg/(kg·min)，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为4.4～5.1mg/(kg·min)，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的糖异生过程；另一方面，由于细胞表面胰岛素受体的数量及亲和力降低，胰岛素受体后信号传导障碍，以及肌肉组织葡萄糖载体改变等，导致胰岛素抵抗，出现“应激性糖尿病”。异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。（4）脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者能利用脂肪乳剂供能。外科术后患者脂肪分解明显增加，血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高，而促使脂肪分解的因素主要包括儿茶酚胺升高致脂酶活性增加，及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。一般正常机体主要通过游离脂肪酸氧化供能，而外科术后患者主要通过甘油三酯氧化供能，据报道创伤后能量约70%~80%来源于脂肪。当机体处于正氮平衡后，营养供给充裕时，脂肪分解转变为积累，速度较慢，待脂肪量增加到术前时，患者基本或完全康复。（5）钾钠的改变外科患者术后，尿氮丢失的同时尿钾排出明显增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。伤后初期尿钠显著减少，与氮和钾变化相反，为一过性正平衡，到利尿期为负平衡，但很快恢复正平衡。2.术后营养诊断与营养治疗指征术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。（三）术后营养治疗原则1.术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。2.能量：能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗（见表3-12）。目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，计算出患者的BEE，再乘上相应的应激系数。另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵、对人员技术要求高。据研究表明，H-B公式的测算结果高于实际测量值约10%。下面以H-B公式为例估算能量消耗。基础能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋1.85H-4.6A其中W＝体重(kg)，H＝身长(cm)，A＝年龄(a)全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数活动系数卧床为1.2，轻度活动为1.3。此外可据营养补给方式，计算24小时能量需要。应激系数见表3-12体温系数38℃1.1、39℃1.2、40℃1.3肠外营养(合成代谢)＝1.75×BEE经口营养(合成代谢)＝1.50×BEE；经口营养(维持)＝1.20×BEE表3-12不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0～1.1复合性损伤1.6外科大手术1.1～1.2癌症1.10～1.45感染(轻度)1.0～1.2烧伤(20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4烧伤(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8烧伤(40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35脑外伤(用激素治疗)1.6挤压伤1.15～1.35能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。术后早期被认为是高度应激期，营养治疗的作用在于保持内稳态的稳定，供给机体基础的能量与营养底物，降低应激反应。此时应给予低能量供应，由少到多逐渐增加，一般能量供应在20～25kcal/（kg.d），不宜超过30kcal/（kg.d）。在并发症出现期，营养治疗在保持内稳态稳定的基础上，增加能量的供应量，以供给机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时，营养治疗不宜停，但可根据应激的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg.d）为宜。严格控制血糖水平，控制并发症，同时增加脂肪乳剂的应用，适当增加氮量，达到维持机体代谢的需求。患者一旦进入康复期，营养治疗应有补充的作用。除维持机体代谢所需的基本能量外，还需增加部分能量，如能量为35kcal/（kg.d），以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗