updated-心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断(临床本)

心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断检验系实验诊断学教研室检验系临床生化教研室南方医院检验科张鹏[e-mail]主要内容：一、心脏疾病诊断涉及到的临床检验指标二、心脏疾病的实验诊断一、心脏疾病涉及到的临床检验指标1、心肌损伤酶学标志物2、心肌损伤蛋白标志物3、冠脉事件危险因素标志物4、心脏功能标志物心脏标志物的发展史1、心肌损伤酶学标志物“心肌酶谱”--天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、а-羟丁酸脱氢酶(HBDH)常用心肌酶的代谢动力学指标酶种类出现时间锋值时间维持时间升高倍数CK3-8h10-36h3-4d10CK-MB3-8h16-24h2-3d20LDH6-12h48-72h7-14d6HBDH6-12h48-72h7-14d10AST4-10h24-36h3-6d10ASTm8-24h48h8d4对于心肌损伤的酶学标志物来讲，其具有测定方法成熟、经济、快速等优点，但本身的酶的本质也决定了其出现时间与峰值时间较晚，特异性较差等缺点。2、心肌损伤的蛋白类标志物肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)肌红蛋白(myoglobin,Myo)肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass）心肌损伤标志物诊断心肌损伤的原理蛋白种类分子量出现时间锋值时间维持时间升高倍数cTnI22.5KD3-6h12-24h7-10d50cTnT37KD3-6h12-96h7-14d100CK-MBmass86KD3-8h12-24h7-14d20Myo17.8KD0.5-2h6-9h12-24dH-FABP15KD0.5-2h6-9h12-24d肌钙蛋白（cTn）FeaturesofcTn•highspecificity•longhalf-timeperiodGoldenstandardTimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI----Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435RecommendationsfortheUseofCardiacMarkersinCoronaryArteryDiseases----NACB，1998•Recommendation:Cardiactroponin(TorI)isthenewstandardfordiagnosisofmyocardialinfarctionanddetectionofmyocardialcelldamage,replacingCK-MBactivity.cTn是目前特异性最强、预后价值最好、诊断价值最高、临床应用最广泛的心肌损伤标志物。肌酸激酶同工酶质量测定（CK-MBmass）MM巨CK•detectionofCK-MBactivity•detectionofCK-MBmass在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB[建议采用CK-MB质量（CK-MBmass）的检测方法]。肌红蛋白（Myo）TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI----Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435Myo的特点：分子量较小（相对分子量17000-18000）诊断窗口期较早敏感性强特异性差ContributorstocardiovascularriskBehavioralFactorsGeneticFactorsCardiovascularRiskInfammationlHemostasisHemostasisThrombosisThrombosisLipidsLipidsDiabetesDiabetes3、冠脉事件危险因素标志物TC/HDL凝血因子（Fbg，Ⅶ因子，PAI–1）同型半胱氨酸（HCY）高灵敏法检测C反应蛋白（hs-CRP）今后发生AMI的相对危险度4、心功能标志物•B型钠尿肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）•N端钠尿肽原（N-terminalpronatriureticpeptide,NT-proBNP）特性ANPBNPCNPUrodilatin氨基酸283222或5332（＝ANP＋4）主要来源心房心室血管内皮肾激素类型内分泌内分泌自行分泌旁分泌旁分泌主要功能调节水、盐排泄和血压平衡（尿钠排泄、血管舒张、肾素-醛固酮的抑制性质）调节血管状况调节输尿管内水、钠的重吸收心脏特性利钠肽家族概述Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP与NT-proBNP的合成与分泌•电化学发光•时间分辨免疫荧光BNP与NT-proBNP的检测方法二、心脏疾病的实验诊断1、急性心肌梗死的实验诊断2、冠心病的实验室风险预测3、心力衰竭的实验室诊断4、感染性心内膜炎的实验室诊断1、急性心肌梗死的实验诊断急性冠状动脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂,进而血栓形成引起冠状血流完全中断或极度降低的病理生理改变导致的一系列临床综合征,它包括不稳定性心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)以及缺血性心脏病猝死。新的概念将AMI定义为ACS的一种较重的临床症状表现形式。DiagnosticcriteriaofAMI----ESC/ACC,2000Typicalriseandgradualfall(troponin)ofbiochemicalmarkersofmyocardialnecrosiswithatleastoneofthefollowings:1.ischemicsymptoms;2.pathologicQwavesontheECG;3.ECGchangesindicativeofischemia(STsegmentelevation);4.coronaryarteryintervention(e.g.coronaryangioplasty).AcutechestpainECGCirculation,2000,102:118-122STAMITestpositiveAMITestnegativecTnnoST6hchestpainLowriskOtherdisease?6hchestpaincTn+4hTestnegativeTestpositiveAMI《冠状动脉疾病和心衰时心脏标志物临床应用建议》（第二版，2006年3月，上海）•建议1对疑为ACS或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。•建议2cTn（包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。•建议3cTnI和cTnT的临床应用价值相同。•建议4在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB[建议采用CK-MB质量（CK-MBmass）的检测方法]。•建议7发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。•建议8在临床观察了解MI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白、CK或CK-MB是较好的标志物。plus1心肌标志物的联合应用•心肌标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期诊断和早期治疗，有助于监测病情，有助于估计病人的预后，有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。•心肌标志物联合应用的原则是：早期标志物（高敏感性）+确诊标志物（高特异性）入院即刻入院2～4h入院6～8h入院12h或次日晨早期标志物XX（X）确诊标志物XXXX疑为急性心肌损伤时标本采集建议：心肌酶谱（特别是LDH、HBDH）逐渐退出AMI诊断的历史舞台。经典的蛋白类心肌标志物（cTn、Myo、CK-MBmass）用于诊断AMI的cutoff值被重新确立，新的检测方法不断推出。新的心肌损伤标志物不断被发现，但其临床应用可行性尚需要循证检验医学的证明。plus2心肌标志物用于AMI诊断的循证进展2、冠心病的实验室风险预测•冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryHeartDisease，CHD）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。急性心梗（AMI）不稳定性胸痛慢性稳定性胸痛表现为健康，具备大量的动脉粥样硬化前期风险健康，低风险，无任何动脉粥样硬化前期风险????一级风险预测MRFIT(MultipleRiskFactorsInterventionTrial)1.01.01.61.72.73.22.84.3012345OddsRatio(cardiacdeaths)1.Quart.2.Quart.3.Quart.4.Quart.totalsmokersLHKuller,AmJEpidemiol19961.31.3-1.92.0-3.23.2mg/LCRPAdjustedrelativerisksforhs-CRPquintilesinapparentlyhealthymenandwomen1.2.3.4.5.Quintilemenwomen01234RelativeRiskmenwomenRidkerPM,Circulation2001Interactiveeffectsofhs-CRPandlipidprofileRidkerPM,Circulation2001冠脉疾病的第一次风险预测•谁需要被检测?需作冠心病风险预测的人群，特别是胆固醇异常者•CRP单独检测或与其他项目联合检查?与TC:HDL一起更具意义•检测值如何界定风险?lowrisk1;mediumrisk=1-3;highrisk3mg/L•如何排除急性时相反应?验证结果3mg/L（第二次检测结果）(并观察胆固醇值)排除结果10mg/L急性时相反应二级风险预测CRPinUApredictseventfreesurvivalOneyeareventfreesurvival:CRP3CRP3OddsRatio=8.6LMBiasucci,Circulation1999CRP&TroponinIinriskprediction1.1234.54201101020304050Negativeoutcomeafter6months(%)allpatientsTnIabnormalTnInormal5mg/L5mg/LRJdeWinter,CadiovascRes1999冠脉疾病的第二次风险预测•谁需要被检测、何时检测?稳定性心绞痛的任何时间不稳定性心绞痛的启始（或结束后）AMI急性期过后(~3周以后)patientsundergoingPTCApre-procedural•CRP单独检测或与其他项目联合检查?和TroponinIorT•检测值的判读?CRP3mg/Lpredictsincreasedriskforacombinedendpointofcardiacdeath,myocardialinfarction,recurrentinstabilityorrestenosisafterPTCACRP10mg/Lpredictsincreasedriskofdeath3、心力衰竭的实验室诊断心力衰竭是一个复杂的临床综合征，患者应具有以下特征：心力衰竭症状，静息或运动时呼吸困难、疲乏；液体潴留体征，肺充血或踝部水肿；静息状态心脏结构和功能异常的客观证据心衰的定义（2008ESC心衰指南）心衰的分类（2008ESC心衰指南）•新发心衰：第一次呈现心衰急性或慢性心衰发作•短暂性心衰：反复或阶段性发作•慢性心衰：持续稳定、恶化或失代偿性心衰怀疑心衰患者诊断流程（2008ESC心衰指南）2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物