营养支持治疗

临床营养支持护理基本纲要第一部分总论第二部分肠外营养支持(全合一营养液配制、PICC维护)第三部分肠内营养支持营养不良死亡率并发症临床营养支持目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持氮平衡保持瘦肉体促进康复临床营养支持的种类1.分类肠内营养（EnteralNutrition，EN）肠外营养（ParenteralNutrition，PN）营养治疗方式选择流程图营养评价开始营养治疗选择胃肠道功能有无梗阻、腹膜炎、顽固呕吐急性胰腺炎、肠麻痹肠内营养肠外营养长期胃造口空肠造口短期鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠道功能正常受损整蛋白质营养成分明确膳足够不够完全经肠营养PN补充过渡到口服足够复杂膳食或口服短期中、长期周围静脉中心静脉胃肠功能恢复是否危重病人的营养支持《肠粘膜屏障损害的防治研究》获军队科技进步二等奖1999年接受活体小肠移植手术，全国首例，目前亚洲存活时间最长营养支持也是我科的特色治疗之一，2005年胃肠外科牵头成立陕西医学会临床营养学分会，是全国营养学组委员，全军营养学组委员单位。短肠综合征，术前小肠移植术后恢复良好肠外营养支持ParenteralNutrition,PN肠外营养————指营养物从肠外,如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。其中以静脉为主要途径，故肠外营养可狭义地称为静脉营养（intravenousnurition）。若患者所需的全部营养物质（包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素、水、维生素、电解质）完全由肠外供给，则称全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN),使患者在不进食的情况下，仍能维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤。营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。1.肠功能障碍；2.重症胰腺炎；3.高代谢状态的危重患者；4.严重营养不良；5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者肠外营养的适应症为保证最大限度地代谢利用各种营养素，应将各种营养物质混合输注！“全合一营养液”的优点allinone,或三合一(threeinone)静脉输入的高营养液高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成分输入减慢，减少副作用热、氮同时输入，生理效应提高全封闭输注系统，减少污染机会一次性完成全天输液量，减少护士工作量TNA(totalnutrientadmixture,全营养混合液)渗透压低，可经周围静脉输入全合一液配制——胰岛素磷酸盐（如格里福斯）氨基酸脂溶性维生素（如维他利匹特）电解质、水溶性维生素（如水乐维他）微量元素（如安达美）脂肪乳剂混合氨基酸或葡萄糖液全合一营养液用3L一次性无菌输液袋,将一日液体量均匀混合后输入中心静脉适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管颈内/颈外静脉穿刺置管外周静脉置入中心静脉导管(PICC)超链接的PICC资料.ppt2.下腔静脉：股静脉穿刺置管周围静脉适用于短期、低浓度的营养支持。门静脉经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉.营养液输注途径————TPN的常见并发症与中心静脉置管有关的并发症——1.血管损伤、出血、血肿2.气胸、血胸、纵隔积水等；3.血管栓塞、气栓、血栓等；4.感染、败血症；5.神经损伤；6.导管堵塞等；7.中心静脉导管拔出意外综合征。与营养代谢有关的并发症——1.电解质、酸碱平衡紊乱；2.肝功异常、肝脂肪变；3.脂肪超负荷综合征；4.非酮性高血糖性昏迷；5.脂肪栓塞；6.胆石症、胆汁郁积；7.代谢性骨病；8.肠道菌群易位等。肠内营养支持EnteralNutrition,EN肠内营养是一种安全、经济、有效的营养补给方法。当胃肠道允许时尽量采用肠内营养!经口经鼻胃经鼻十二指肠经鼻空肠胃造口空肠造口临床EN途径的选择——EN的优点1.利用维持胃肠道结构及功能，降低肠道菌群易位3.符合生理状态，对循环干扰少4.在氮和能量利用上优于肠外营养2.首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调节5.方法简单，经济有效，易于实施6.利于维持肝、胰等消化腺的分泌功能；EN配制与储存——每次输入的营养液均应现用现配，严格执行无菌技术操作，防止污染。配好的营养液可在4℃冰箱内存放24h，过期应废弃。从冰箱取出的液体不可直接给病人输入，应先复温。EN实施要求——1.浓度、量从低浓度、低容量开始，滴速与总量应逐日增加。起始浓度为8%-10%，容量为500ml/d,最大浓度为25%,容量为3000ml/d。2.速度开始以20ml/h输入,第一天总量为500ml，以后逐渐加量。循序渐进地增加，危重及空肠造口病人多主张通过重力滴注或泵连续12-24小时输注肠内营养液。提倡使用肠内营养泵是控制滴速的最有效方法！3.温度通常液体温度调至37--38℃。使用的是加热棒加温法。归纳为---------浓度：由低到高速度：慢、匀速，适应后可加快温度：保持恒温经鼻空肠管实施肠内营养的护理要点：1.营养管的护理①妥善固定与胃管同时使用时，分别固定，营养管先固定后再固定胃管。拔除胃管时，应嘱病人屏住呼吸，固定妥善营养管后再拔除胃管，以防不慎将营养管脱出。②保持通畅保持营养管通畅，防止打折、扭曲引起的不畅。滴注营养液前后应用温开水10—20ml冲洗管道，可轻捻管道后再冲管，可更好地防止营养液残留营养管内壁，而引起的管腔堵塞。肠内营养液速度不宜过慢，以免导致管道堵塞。如果发生不畅，应及时查找原因，如因肠内营养液堵塞引起的不畅，可用糜蛋白酶稀释液冲管。肠内营养液浓度≥50%时，应每4-6h冲洗管道1次，以保持营养管的通畅保证肠内营养治疗顺利完成。③测量鼻以外营养管外留长度，防止滑脱。营养管总长度为120cm，鼻以内长度为65-100cm。由于重力的原因，营养管可自行向肠内移动，外留长度会减少。2.体位的护理实施肠内营养时,应给予患者半卧位，床头抬高30-40。，可避免呛咳、呕吐等情况的发生，防止误吸的发生。术后第一天，鼓励并协助病人下床活动，治疗过程中，病人可在床边活动，治疗完毕，不能立即取平卧位，防止因体位过低食物倒流发生误吸。3.口腔护理肠内营养持续时间较长，患者不能经口进食，应给予其口腔护理2/日，鼻腔涂抹石蜡油2/日。加强口腔护理，以减少恶心、呕吐的发生。观察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓励患者自己刷牙、漱口，保持口腔清洁，增加患者舒适感。4.健康教育患者及家属，对疾病及肠内营养相关知识缺乏，通过讲解及教育图册的阅读，使其了解肠内营养的优点、方法、必要性、重要性及不良反应等,使其在治疗过程中可积极配合完成治疗，如发生腹胀、腹痛、腹泻等并发症，可及时准确的主诉。5.心理护理因管饲留置时间较长，患者不能经口进食，患者可能出现厌烦心理，加上疾病本身的原因，导致患者悲观情绪。护理过程中，按照整体护理的护理程序，加强心理护理。通过各种渠道收集其相关资料，关心病人，耐心解释，及时发现问题，并积极的解决，取得病人的信任和配合，保证各项治疗的顺利完成。小结营养支持选择原则------------PN与EN两者之间应优先选择ENEN不足时，可用PN加强营养需要高或期望短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN临床营养四步曲-----肠外营养与管饲结合（全面营养）正常膳食管饲管饲与口服结合