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吞咽障碍患者的肠内营养的护理苏大附一院神经内科陈艳妮吞咽障碍的定义•吞咽障碍是指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。吞咽障碍的分期•认知期：摄食前阶段。包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用•准备期：摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块•口期：食团的形成和运送到咽的过程•咽期：咽——食管（非随意运动，0.8-1s）•食道期:食管——胃（6-10s）吞咽功能障碍造成的危害•误吸、呛咳、呼吸困难、窒息•误吸性肺炎•营养不良•心理障碍•社交问题吞咽障碍患者营养评估•吞咽能力的评估对于轻度神经系统损害的患者，早期发现功能障碍相关症状与体征，对于病情治疗有重要意义，因此患者进行营养摄入评价•评定吞咽障碍的实验方法意识清楚的患者按照洼田饮水试验的标准完成试验，此实验方法操作简单，清楚明确。吞咽能力的评估•口腔准备期：完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段•口腔期：食块由口腔送入咽部的阶段，1-2秒•咽部期：食块由咽部向食管移送的阶段，小于1秒•食管期：食块通过食管进入胃部的阶段，此期持续时间多变，8-10秒评定吞咽障碍的实验方法实验方法：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级.营养支持肠内营养通过喂养管经胃肠道途径场外营养通过外周或中心静脉途径肠内营养的概念将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者能摄入足够的蛋白质与热量的临床治疗方法点击此处添加标题促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应缩短住院期降低并发率肠内营养支持的意义改善消化道结构减少相关费用方法简便，实施安全刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注，易于消化吸收刺激胃肠激素分泌，预防应激性溃疡保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位本营养全面，提高免疫功能，预防感染肠内营养肠内营养的优点肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环刺激胃肠激素分泌营养物质中营养因子直接进入肝脏肠内营养并发症原因和护理腹泻反流、误吸吸入性肺炎脱管堵管感染并发症：营养液的污染腹泻原因：鼻饲操作过程中污染，营养液输注量过多，速度过快，温度过低，高渗营养快速进入胃肠道时，胃肠道会分泌大量的水分稀释营养液，刺激肠蠕动加速。谢谢！腹泻护理•护理：通过肠内营养输注泵给予16-24h连续性泵入，根据营养液的总量调节输注速度，开始时速度可减慢至20ml/h，待胃肠适应后，根据患者胃肠功能调节最大速度不超过（80-100ml）/h；•定时评估肠鸣音及排便次数与性状：已开启的营养液，放置不宜超过24h，如并发肠道感染，可遵医嘱应用抗生素，必要时暂停鼻饲。反流、误吸•原因：气管导管和胃管的插入，使呼吸道和口腔的分泌物增加，患者易产生恶心、呕吐，从而引起反流;障碍的患者的吞咽反射减弱或丧失，呕吐、咳嗽、吸痰可能引起营养液误吸入气管内。反流、误吸胃管插入深度为55-60CM，使胃管前端到胃体部或幽门处，食物不易反流；鼻饲前确定胃管位置准确，吸痰时动作轻柔，若出现呛咳严重，暂停吸引；肠内营养时，除有禁忌者，抬高床头30-45度卧位，借助重力作用加速胃排空，防止胃潴留、反流的发生；气管插管或气管套管气囊保持25-30cmH2O，达到气道密闭，防止吸入性肺炎；当出现呕吐、反流时，使患者保持侧卧位，暂停鼻饲。吸入性肺炎•原因：吸入性肺炎常常由于神经系统危重症患者的意识障碍、吞咽、咳嗽反射减弱或消失造成。吸入性肺炎护理•肠内营养时应采取适当的体位，鼻饲前检测喂养管的位置，喂养过程中避免管道移位；•监测胃潴留情况，同事观察有无呛咳、呼吸改变及发绀情况，一旦发生，应立即停用场内营养，并抽吸为内容物，即使小量误吸，也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体；•如有食物颗粒进入气管，应立即进行纤维支气管镜检查并予清除，应用抗生素治疗肺内感染。感染并发症：营养液的污染原因：由于操作不规范所致感染并发症：营养液的污染护理•在场内营养时营养液配制要保持清洁无菌；•操作前要洗手戴口罩；•营养液现用现打开或现配置；•营养餐具用后立即洗手。脱管堵管原因：主要与鼻饲管的大小、材质、位置及约束不当以及患者的不能配合有关脱管堵管护理•护理：烦躁不配合的患者，可按医嘱给予当镇静，清醒者应加强宣教及正确使用保护性约束措施，以免意外拔管；•鼻饲药物过程中，应把药物研碎致粉末后鼻饲，鼻饲前后用温开水20-30ml冲管且每4h冲洗1次，以免营养液粘附于管壁；•妥善固定鼻胃管，避免扭曲、打结而造成的堵塞。