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有机磷农药中毒的护理平川区人民医院急诊科苏艳艳2014年10月22日概述有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。经口服者约5～20分钟早期出现恶心、呕吐，以后进入昏迷状态；经呼吸道者，潜伏期约30分钟，吸入后产生呼吸道刺激症状。呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；经皮肤吸收者潜伏期最长约2～6小时，吸收后有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济失调等症状。有机磷理化特点有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状，常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，遇碱性物质能迅速分解破坏。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收中毒原因职业性——生产过程、包装、运输、保管、使用、操作违章非职业性——自服、污染食物、误服中毒机理乙酰胆碱酯酶与有机磷结合，形成了磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，导致一系列的毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经等症状；严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡有机磷代谢主要在肝内代谢进行生物转化。一般转化后毒性增强，后经水解后毒性降低。如对硫磷氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用增强300倍；内吸磷氧化形成亚砜，敌百虫转化为敌敌畏等毒性均增强。毒物吸收后6～12h达高峰，24h内通过肾脏由尿排泄，48h后完全排出体外中毒临床症状一毒蕈碱样症状（出现最早）出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如瞳孔缩小（严重者呈针尖样），恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、流泪、心率减慢、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。这类症状可用阿托品对抗。临床症二烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生肌强直痉挛。患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，而发生肌力减退和瘫痪，呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。这类症状不能用阿托品对抗。临床症状三中枢症状早期——头晕、头痛、失眠、嗜唾晚期——意识模糊、昏迷、抽搐迟发性脑（N）病——重度中毒症状消失后2-3周发生表现——下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。治疗——N病变临床症状四中间综合征急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前,约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原有报道其病死率高达60％以上机制:与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关表现：死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹及颅N受累—睑下垂、眼外展障碍和面瘫治疗:恢复呼吸功能中毒分度胆碱酯酶活性1、轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小、血胆碱酯酶活力为70%～50%。2、中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶为50%～30%.3、重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿大小便失禁，血胆碱酯酶活力30%以下。诊断一）有机磷杀虫药接触史喷洒农药自服误食等二）特征性表现大蒜味、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小、肺水肿急救原则1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物在其阶段必须及时的更换患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。因几乎所用的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉，避免通过皮肤再吸收。眼部污染可用0.9%氯化钠注射液连续冲洗。2、洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键。最有效的洗胃是在口服毒剂30分钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃。3、解毒剂的应用：对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。应用原则为早期、足量、联合、用药。4、对症治疗：有机磷中毒主要致死原因有水肿、休克、心脏损害，特别是中枢性呼吸衰竭和急性水肿，因此应加强对重要脏器的监护，保持呼吸道通畅，吸氧或使用机械辅助呼吸，发现病情变化及时处理。迅速清除毒物1、立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃。用1%碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃，在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以生理盐水或温开水洗胃。胃管插入后先洗净胃内液体，再向内注入洗胃液，每次300～500。水温为32-36℃﹙水温过高加速毒物吸收，水温过低加速胃肠蠕动促进毒物进入肠道﹚注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症者可保留胃管，以备反复间断洗胃，防止毒物再吸收。其理由是：①首次洗胃不彻底，洗胃后的呕吐物仍有有机磷农药味。②有机磷农药中毒后，血液中浓度高于洗胃后胃肠道的浓度，有机磷毒物仍可重新弥散到胃液中。③胃皱襞内残留的毒物可随胃蠕动再次排入胃腔。2、保持呼吸道通畅；患者平卧，头偏向一侧及时清除分泌物，预防误吸和窒息。鼻塞给氧,必要时行人工气道内给氧或机械通气。3、建立静脉通路，准备抢救药品。4、病情观察：T、P、R、、瞳孔、神志变化、有无呕吐便血，动态监测血胆碱酯酶活性。5、解毒剂的应用观察与护理：特效抗毒药的应用国内外所采用的抗毒药均为抗胆碱能药和复能剂两大类。口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌情采用血液透析治疗有效解毒剂及迅速阿托品化，对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。遵医嘱静注阿托品和解磷定，阿托品化的过程中，注意观察瞳孔的大小、面色和皮肤粘膜、心率的变化以防阿托品过量。注意！敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它毒性大10倍的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。导泻：洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂泻剂③解毒剂的使用1.抗胆碱能剂——阿托品最常用药物为阿托品。阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对控制毒蕈碱症状和中枢神经症状有效。能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。阿托品用量应根据中毒程度而定。轻度中毒可皮下注射阿托品1～2，每1～2小时一次，中、重度（包括昏迷）中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。★阿托品化表现一大瞳孔扩大二干口干、皮肤干燥三红面部潮红四快心率↑（110~120）五消失肺部罗音消失阿托品中毒狂躁不安、心动过速、尿潴留若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。用药时间：直至症状消失后停药观察3-7天解毒剂2复能剂肟类化合胆碱酯酶复能剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有碘解磷定、氯磷定和双复磷。使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。碘解磷定剂量过大时，可有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷毒副作用较明显，用量过大，可能引起室性期前收缩、室颤或传导阻滞。对症治疗急性有机磷中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹和呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等是重要死因。因此，救治时应保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗；抗心律失常及营养心肌治疗；输血疗法或血浆置换；正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗病情观察有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。密切观察，防止“反跳”与猝死的发生“反跳”现象：有机磷农药中毒后，经急救临床症状好转，可在数日或一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后的“反跳”现象。与停药过早或减量过快等原因有关。护理措施(1)护理人员一定要仔细询问病史：急性有机磷农药中毒绝大多数系自服，也有在喷洒农药时自皮肤吸收者。应主动与家属交流，了解患者情绪及有机磷农药的来源、种类、服药量及具体时间，最好是把农药瓶带到抢救现场，以便医生参考农药说明书，有针对性地抢救。对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。神志清、治疗合作者可自饮温清水洗胃。有皮肤及头发污染者，要及时清洗，迅速清除口腔内分泌物及呕吐物，除去被污染的衣服、鞋袜，用清水或肥皂水清洗身体被污染的地方(忌用热水)，以减少进一步吸收。(2)迅速建立静脉通道：建立有效的静脉通道，及时使用解毒药物，有机磷农药中毒患者情绪不稳定，易烦躁，不配合治疗，常需增加静脉穿刺的次数，故应用浅静脉留置针不但减少了患者的痛苦，也减轻了护士的工作强度。详细记录出入量，控制输液速度，以防止脑水肿和肺水肿的发生。(3)保持呼吸道通畅：中毒早期，呼吸道分泌物较多，重症患者常伴有肺水肿，因而保持呼吸道通畅对呼吸功能及呼吸衰竭的护理十分重要。将患者头偏向一侧，及时吸痰，每日定时做口腔护理。必要时给予气管插管。护理措施(4)应用阿托品的观察：阿托品的合理应用及准确观察是否达到“阿托品化”或“阿托品中毒”。阿托品化的指征：瞳孔较前散大5；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部罗音消失及心率增快(100～120次／)。阿托品中毒的表现：瞳孔散大而固定；严重烦躁不安、惊厥、抽搐或昏迷；高热而非感染因素引起；心动过速，心率120次／或其他种类的快速性心律失常。患者躁动不安，必须加强看护，以防发生意外，必要时可用安定等镇静剂。(5)口腔护理：每日2次，常用生理盐水棉签湿润干燥的嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂香油保护干裂嘴唇。(6)尿管护理：常规尿管护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，定时夹放尿管，以保持膀胱张力，保持引流通畅，防受压、逆流，每日更换引流袋。(7)恢复期的观察，恢复期也有中毒反跳的可能，若出现流涎、恶心、心率减慢，瞳孔变小，血压下降，可能要发生中毒反跳，要立即报告医生，配合医生进行抢救。护士应细心观察瞳孔、生命体征的变化，并认真记录，为指导阿托品的用量提供可靠依据。心理疏导护理人员要了解患者的心理状态，在抢救过程中患者往往情绪激动、不合作，要主动与其交流，并给予心理安慰。要同情体贴患者，对有些神志清楚患者，及时采取有效的心理护理，激发患者生活的勇气，耐心听其倾诉，表示理解和同情，保护好患者的自尊和隐私，使其感到自己有尊严，处于最佳治疗状态，重新鼓起生活的勇气。预后及预防预后重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键：1.彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物。2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。3.严密观察和守护病人，防止病情反复。4.加强支持治疗。5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护，危重者可用激素。预防1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。2.禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3.哺乳期妇女最好不接触农药。4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物、禁食被农药毒死的牲畜及家禽。5.发现可疑病人应立即送往医院救治。谢谢！