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护理不良事件定义•由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。•零缺陷是护理安全管理的理想追求。构建良性安全文化将个体行为与组织联系割裂开来忽略了“最好的人也会犯错““相同的事多次发生”仅仅指责当事人，形成“责任文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范认识不良事件的报告系统从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步报告不良事件——国内关注•政府颁布：•＜医疗事故处理条例＞（2002年）•＜中华人民共和国传染病防治法＞（2004年）•＜护士条例＞（2008年）•卫生部颁布：•＜重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定＞（2002年）•＜药品不良反应报告和监测管理方法＞（2004年）改变护理管理观念•处理原则：对事不对人•人谁无过？过而能改，善莫大焉•没有人愿意故意犯错•绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”•先从流程与系统层面寻找问题，解决问题，预防问题的再次发生•重视每一件小事，透过小事预防大的问题不良事件报告在护理管理中的作用•报告作用发现隐患警示作用信息共享流程再造加强沟通质量管理护理不良事件分类•分类：•1.潜在不良事件（Ⅳ级）：由于及时发现错误，未形成事实；•2.无伤害或轻微伤害不良事件（Ⅲ级）：虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害；有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；•3.不良事件（Ⅱ级）：发生了错误事实。导致患者机体与功能损害；•4.不良事件（Ⅰ级）：非预期的死亡或功能永久性丧失。护理不良事件50项•1.错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。•2.错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。•3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。•4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。•5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。•6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。•7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等•8.药物错发、误服、误注。•9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。•10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。•11、执行查对制度不认真、打错、发错药。•12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。•13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。•14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。•15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。•16、标本留置不及时。•17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。•18、重要检查标本丢失或混淆。•19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本.•20、术前备皮刮破皮肤。•21、未停饮食延误检查治疗及手术者。•22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。•23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。•24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。•25、术中物品清点错误致异物滞留体内。•26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。•27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。•28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。•29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。•30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果•31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。•32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。•33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。•34、抱错婴儿，经发现及时换回者。•35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。•36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。•37、病人身份识别错误。•38、一般情况下不消毒分娩。•39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。•40、产妇产后纱布遗留阴道内。•41、因无菌操作不严，造成不良后果等。•42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。•43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。•44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出•45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。•46、在院病人摔倒。•47、病人走失或私自离院。•48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为•49、病历丢失。•50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用护理不良事件的发生原因•1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。•2.不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。•3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。•4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。护理不良事件预防措施•1.严格执行护理三查七对制度。•2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。•4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。•5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。•7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。•8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。•9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。•10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。•11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2.隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。上报程序•1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管医生，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》及事件经过，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）•2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）处理与反馈•1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。•2、护理部每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改•3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度召开护理不良事件分析讨论会对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。护理不良事件报告的时限•早发现早报告，一般不良事件的报告时间为•24小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填不良事件报告表。护理不良事件报告的原则•坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。事件一：患者使用打火机将颜面部灼伤•事件经过：患者女、李XX、82岁，于2013年4月26日凌•晨2点，自行使用打火机烧睡衣上的线头，不慎将自己颜•面部灼伤，当班护士听到患者陪护喊声后，立即赶到病房•，发现患者颜面部被有脱皮及灼红，立即报告当班医生，•诊断为面部浅Ⅱ度烧伤，面部局部水泡已破溃，医生给予•对症处理。•原因分析：•1.打火机放在触手可及的床头柜内，存在安全隐患。•2.对吸烟行为及易燃物品，监管不到位。•护理部定性：一般差错。•整改措施：•1.召开全科护士会议，组织学习护理安全管理制度。•2.加强健康宣教力度，注意防火、防盗重点宣传，提高患者的安全意识。•3.发现科室存在易燃、易爆及危险物品应及时上交，杜绝一切安全隐患。•4.加强禁烟工作的宣传打击力度，严厉制止病房患者的吸烟行为。事件三：压疮事件•事件经过：患者宋XX于2013年5月3日18：00由转入，入科后予丁字鞋固定右下肢，骶尾部皮肤有一约5×6cm压红，予设立翻身卡定时翻身。蒋XX护士上P班，监护室有两位患者，其中一位当天做了心脏手术患者，P班与N班交接班时发现右足跟有一1×3cm水疱未破，发现后立即予患者右足跟部大棉垫包裹，并交班注意水疱及骶尾部皮肤情况。•原因分析：•1.转科时，未做好专科相关注意事项交接。•2.使用丁字鞋流程不熟，未用毛巾或棉垫包裹足跟。•3.巡视病房时，未重点观察