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提纲1.病史介绍2.疾病相关知识介绍3.临床表现与辅助检查4.治疗原则5.护理6.护理问题､护理措施､效果评价7.提问与讨论直肠癌一、住院病史介绍6.7患者，XXX，男性，83岁，以“反复排粘液血便3个月”为主诉步行入院，初步诊断为直肠癌、右腹股沟斜疝、高血压病、2型糖尿病。6.8-6.14完善各项相关检查，予补液、雾化吸入、控制血压等治疗，并积极做好术前准备。6.15患者在全麻下行“超低位直肠前切除Dixon+预防性横结肠袢式造口术”,术后返回病房,予Ⅰ级护理、禁食、心电监护、给氧、左右骶前引流管护理、横结肠造口护理、防褥疮护理，并予制酸、镇痛、补液、抗感染及营养支持等治疗。一、住院病史介绍6.16-6.17予沐舒坦化痰、雾化吸入,余治疗同前。6.18停Ⅰ级护理、给氧、心电监护、噻吗灵,拔除胃肠减压管,予Ⅱ级护理,余治疗同前。6.21停禁食、沐舒坦化痰、雾化,拔除导尿管,予流质饮食,余治疗同前。6.22停流质饮食,予半流质饮食,调脂及控制血压治疗，余治疗同前。6.23至今续予左右骶前引流管护理、横结肠造口护理,予补液、营养支持、调脂、降压等治疗。二、疾病相关知识介绍直肠癌是从直肠和乙状结肠交界处至直肠齿状线之间的癌肿，是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌，是大肠癌的最常见部分（占60％左右）。绝大数病人在40岁以上，30岁以下者约15%，男性较多见，男女之比为2-3：1。直肠癌是一种生活方式病。二、疾病相关知识介绍病因：尚未明确，可能和下列因素有关饮食因素:以高脂肪、高蛋白、低纤维素的饮食为主的地区，其结直肠癌的发病率明显高于其它地区。直肠腺瘤癌变：一些腺瘤性息肉可发生癌变，其中以绒毛状腺瘤癌变率最高。此外，一般将有遗传性的家族性多发性腺瘤视为癌前病变。直肠慢性炎症：主要是慢性溃疡性结肠炎、克隆病等导致肠粘膜破坏，在溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中可发生癌变。其他：如遗传因素，病毒感染、胃及胆囊切除术后影响及机体免疫功能缺陷等。二、疾病相关知识介绍病理：大体分型1.肿块型：又称菜花型。癌肿向肠腔突出，浸润肠壁较少。肿块增大时表面可产生溃疡，预后较差。2.溃疡型：多见，占50%以上。向肠壁深层生长并向四周浸润，边缘隆起外翻，底部为坏死组织，易致肠壁出血，感染，穿孔。转移较早。3.浸润型：少见，沿肠壁蔓延浸润，浸润范围大，易引起肠腔狭窄。转移早，预后差。二、疾病相关知识介绍病理：组织学分型1.管状腺癌：癌组织细胞呈管状样结构，最常见。2.粘液腺癌：癌细胞中出现大量粘液，预后较腺癌差。3.乳状腺癌：癌组织细胞呈粗细大小不等的乳头状结构。4.未分化癌：癌细胞比较小，呈团块状，形状与排列不整齐，容易侵入细小血管及淋巴管道中，浸润比较明显，分化程度比较低，预后最差。二、疾病相关知识介绍扩散和转移途径：1.直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。2.淋巴转移：最常见，直肠癌的淋巴转移机会率比结肠癌多，且越向下机率越高一些。3.血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。4.种植转移：癌肿累及浆膜面时，癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。三、临床表现及辅助检查早期直肠癌主要为少量便血和排便习惯改变，易被忽视；晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。直肠刺激症状：频繁便意、肛门下坠感、里急后重、便后不尽感，晚期可出现下腹部痛。粘液血便：最常见，80%-90%病人在早期即出现血便。梗阻症状：粪便变细、腹痛、腹胀、排便困难等。转移症状：侵犯周围组织器官时，出现相应器官病变的症状。肛管→局部剧痛；前方泌尿系→尿频、尿痛、排尿困难；后方骶神经丛→骶部、会阴部的持续性剧痛；女性阴道→白带增多、直肠阴道瘘。三、临床表现及辅助检查辅助检查：1、直肠指诊：是最直接和主要的检查方法。2、大便潜血检查：可作为筛查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml时，此检查即可出现阳性，对消化道肿瘤具有提示作用。3、血清肿瘤标记物检查：尚无特异的直肠癌抗原，较为常用的是CEA和CA19-9。4、钡剂灌肠及气钡双重对比造影：是诊断结肠癌最常应用而有效的方法，不同形态的癌肿在X片中可呈现出不同的形状，对病灶的定位效果优于纤维结肠镜。5、B超、CT和MRI：可判断肿瘤浸润肠壁的深度及邻近组织、远隔器官是否受累，为术前分期、制定手术方案或是否行放、化疗提供参考。MRI还可更敏感地检测直肠癌淋巴结转移情况，为肿瘤分期分级提供帮助。6、内镜检查：可直接看到病灶，还能取得活组织检查明确病理诊断。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。四、治疗原则治疗：以手术为主，配合放、化疗及免疫疗法等综合治疗。手术治疗：分为根治性手术和姑息性手术(1)姑息手术：适用于已有广泛转移，无法根治的晚期病例，如结肠造瘘术等，解除梗阻。(2)根治性手术：有以下不同方式。局根治性手术部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层早期直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，距肛缘不足7cm的直肠下段癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5cm的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。四、治疗原则(2)、根治性手术：经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分直肠后行端端吻合。手术损伤小，保留正常肛门及肛门括约肌，但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便功能减弱，以后可逐渐改善。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。其它：直肠癌侵犯子宫时，一并切除受侵犯的子宫，称为后盆腔脏器清扫；若直肠癌浸润膀胱，可行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。五、护理（术前）除一般术前常规护理外，应特别重视以下几方面：1.心理护理需作永久性人工肛门时，应耐心讲解手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。2.加强营养3.胃肠道准备：其目的是使肠道内的粪便排空，减少肠道细菌数量，防治腹腔和切口的感染。包括下列几方面：控制饮食术前3日给流质，术前1日禁食清洁肠道口服蓖麻油、经口全消化道洗肠、灌肠口服肠道杀菌剂术前3日4.泌尿道准备5.阴道冲洗五、护理（术后）1.体位:术后病情平稳，可改半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。2.严密观察病情变化：生命征、手术切口、引流液、造瘘口血运情况、倾听患者主诉等等。3.管道护理：病人有胃管、尿管、给氧管、腹腔或会阴部等多种引流管时，妥善固定，保持通畅，做好标记,记录好各管道的引流量、颜色。4.饮食：术后禁食，予静脉营养支持，胃肠减压至肠蠕动恢复后，至肠功能恢复或肠造口开放后进流质，1周后进半流质或软食，饮食应循序渐进，应选择易消化的少渣饮食。五、护理（术后）5、造口护理(1)肠造口的观察：了解造口的类型，造口黏膜、皮肤黏膜缝线和造口周围皮肤情况，肠造口功能恢复的情况等。(2)更换人工肛门袋(3)造口并发症的预防、观察及处理：如造口狭窄、造口周围皮肤湿疹及糜烂、肠疝等。(4)康复训练与造口护理指导：通过讲解和示范指导病人及家属正确使用人工肛门袋，造口情况的观察，避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物，建立规律的进食习惯，养成定时排便的习惯等日常生活造口护理指导。五、护理（术后）6、术后并发症的预防、观察及护理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘘(3)肠粘连(4)肠造口并发症五、护理（术后）7、出院健康指导：(1)定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变。(2)行永久性结肠造口病人，告知其在出院后2-3个月内应每1-2周扩张造口一次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊。(3)根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工结肠造口者则需注意控制过多粗纤维及过稀、可致胀气的食物。(4)参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，尽可能融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加造口病人协会，学习、交流彼此的经验和体会，使病人重拾自信。(5)向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。(6)每3-6个月定期门诊复查，行放、化疗的病人，定期检查血常规。六、护理计划时间护理问题预期目标护理措施达标时间效果评价6.71.营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤有关病人营养状况得以改善1.术前提供高蛋白、高热量、高维生素的少渣饮食，静脉营养支持。2.对进食自理缺陷的病人，帮助或协助其进食。3.术后禁食期间予肠外营养支持，待肠蠕动恢复后逐步予流质、半流质，至正常饮食。4.嘱病人适当卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。5.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。7.21.体重增加2.皮肤粘膜的湿度及弹性正常3.各项营养指标正常六、护理计划时间护理问题预期目标护理措施达标时间效果评价6.72.焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。1.经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。2.耐心听取其倾诉，并表示理解。3.讲述临床上一些成功的病例，鼓励病人,增强信心。4.帮助寻求支持系统，从多方面给病人关怀和心理支持。5.告知疾病相关知识。6.101.病人自述焦虑减轻2.表现为情绪稳定。3.配合治疗和护理。六、护理计划时间护理问题预期目标护理措施达标时间效果评价6.153.疼痛与手术有关病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。1.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。2.观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。3.分散病人的注意力，如听音乐、心理疏导等。4.当病人咳嗽时，双手按压伤口的两侧，以减轻疼痛。5.遵嘱予镇痛药物。6.17病人自述疼痛减轻。六、护理计划时间护理问题预期目标护理措施达标时间效果评价6.154.潜在并发症——吻合口瘘病人未发生吻合口瘘或得到及时发现和控制。1.积极做好术前胃肠道准备。2.密切观察病情变化，注意有无吻合口瘘的临床表现。3.维持有效的胃肠减压。4.做好饮食护理。5.一旦发现吻合口瘘的表现应：嘱病人立即禁食、胃肠减压；加强抗感染治疗及营养支持；腹腔灌洗和引流；观察生命征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；吻合口瘘需再次手术者，应积极完善术前准备。6.25病人未发生吻合口瘘。六、护理计划时间护理问题预期目标护理措施达标时间效果评价6.156.潜在并发症——感染病人未发生感染或得到及时发现和控制。1.监测生命征、观察病情变化，注意有无感染的征兆。2.做好术前呼吸道及胃肠道准备。3.鼓励并协助病人有效咳痰，有效雾化吸入。4.保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅，注意防止造口排出物污染伤口。5.做好个人卫生和保持病室空气流通、清新，减少探视。6.保证营养的摄入。7.遵嘱予抗感染治疗。6.25病人未发生感染。七、提问与讨论1.术后并发症的预防、观察及护理？2.肠造口的护理与健康宣教?3.Miles手术的切除范围？4.直肠癌的危险信号有哪些？预防措施有哪些？5.出院指导？6.造口部位的选择依据有哪些？最佳造口位置区造口部位的选择•患者能看清楚造口：患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。•造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。•造口位于腹直肌处：造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防。•不影响患者生活习惯。预计造口示意图