医源性胆道损伤

编辑ppt1胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理肝胆外科编辑ppt2学者们如是说：“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”-------夏穗生“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题!”-------黄志强“胆囊切除术是外科医师的坟墓。”-------吴金术因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。编辑ppt3胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：胆管损伤原因（Bismuth1981):胆囊切除93.6%胃切除2.9%肝切除2.1%门腔静脉分流1.1%其它0.3%编辑ppt4胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术0.1~0.2%腹腔镜胆囊切除术0.2~0.4%开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见。编辑ppt5因为胆管损伤的结果------相当严重：医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理往往决定患者的命运。------预防与处理都相当重要。编辑ppt6我科2010---2012年3年中收治6例（转入5例）均为胆囊切除术所致，其中：LC----5例OC---1例男3例，女3例表现为：胆汁性腹膜炎（3例）梗阻性黄疸（2例）胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例）损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例肝总管毁损4例、胆总管横断1例。再手术时间：术中1例，术后5—12天5例。编辑ppt7处理方式：1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例）2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例）3、肝总管空肠R-Y吻合（4例）4、吻合口内均置支撑管外引流。结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年半死亡。5例支撑管放置6—8月后拔管，现情况良好。编辑ppt8胆囊切除术胆道损伤类型①胆总管或肝总管横断伤②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤③胆总管被钛夹部分或完全夹闭④变异或迷走胆管损伤⑤胆管被电刀灼伤编辑ppt9胆总管或肝总管横断伤编辑ppt10肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤编辑ppt11胆总管被部分或完全夹闭编辑ppt12编辑ppt13编辑ppt14变异或迷走胆管损伤编辑ppt15编辑ppt16胆管被电刀灼伤编辑ppt17腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点①术中不易发现②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型③胆道损伤的范围广，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定，且常有多处胆道损伤编辑ppt18胆道损伤的直接结果胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水胆道狭窄：钛夹部分或完全夹闭胆管。感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。编辑ppt19胆道损伤间接结果①胆道狭窄②肝脏部分萎缩编辑ppt20腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理因素1.肝外胆道解剖学因素①胆道解剖学变异；②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛；③胆囊动脉走行异常；④过度肥胖，Calot三角脂肪堆积。编辑ppt21腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理因素①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；②慢性胆囊炎：胆囊萎缩、纤维化、缩小，并与胆(肝)总管致密粘连；③硬化萎缩性胆囊炎；④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚5mm；⑤CalotS三角纤维化；⑥Mirizzi综合征；⑦胆内瘘；⑧既往手术所引起的粘连；⑨肝硬变的胆囊切除。编辑ppt22腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观因素1.操作技术和手术经验①误判②误伤③操作不当2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识3.责任心编辑ppt23腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（一）1.术中诊断①胆囊切除后即复查胆道解剖，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管的关系；肝十二指肠韧带内胆管走行是否完整，管壁是否充盈；②用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗；③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管，有无双管结构，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者；④术中一旦出现横断后即明显回缩的“胆囊管”残端，应警惕已造成胆总管横断；⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术中B超以协助诊断。编辑ppt24腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）2.术后早期诊断①持续腹痛、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能；②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸；③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施：当术后出现胆道损伤的可能表现时，应及时进行B超、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在；④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。编辑ppt25腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）3.术后晚期诊断术后晚期诊断主要依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果，如既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果，如肝功能异常(血清AKP、Y—GT反复升高或持续升高)；结合B超、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。编辑ppt26腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）1.处理时机LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关：“越早越好”是基本原则。要改善LC手术所致胆道损伤的预后，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施,由于局部组织不存在炎症、水肿等问题，且可供选择的手术方式较多，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例,则应尽早诊断，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断。则往往造成处理困难。给病人造成不必要的伤害甚至死亡。编辑ppt27胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）推荐意见１３：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级）推荐意见１４：术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，Ｂ级）。推荐意见１５：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，Ｂ级）编辑ppt28腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）2.处理方法术中发现损伤的处理①胆管对端吻合②胆管裂伤修补、T管引流术③胆肠R—Y吻合术④胆管十二指肠吻合编辑ppt291、胆管对端吻合编辑ppt302、胆道修补+T管引流缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入T形管；组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；编辑ppt313、胆管空肠吻合Roux-en-Y胆总管空肠吻合术编辑ppt324、胆管十二指肠吻合编辑ppt33腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）术后早期发现损伤的处理①若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应首先保证充分引流、控制感染，加强营养支持，同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能。②若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。编辑ppt34腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）术后晚期发现损伤的处理(胆道损伤修复和重建)术者应做到“态度积极、设计和准备充分；慎重决定这种手术，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁(囊样)潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶，恢复胆肠连通。应根据病人的全身情况。编辑ppt35腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防LC手术发生胆道损伤的原因极其复杂，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的。因此，术前认真检查和充分准备。严格选择适应证，精细轻柔的手术操作，辨清三管间关系，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全、避免并发症发生的关键所在。编辑ppt36告勉：（引用）胆囊胆囊真不好玩一旦损伤家毁人亡覆水难收情更难圆劝君谨慎小心小心！编辑ppt37谢谢！