XXXX-5-8规培小讲课五官之眼眶疾病影像诊断

同济大学附属同济医院高晓龙20130508眼部疾病影像学诊断2013年规培五官影像小讲课系列之一本节教学目的与要求掌握眼部的影像学检查技术及其应用范围掌握眼部的正常影像学表现熟悉眼部疾病的基本影像学表现了解眼部常见病的影像学表现2提纲1.与影像相关的眼部解剖2.眼眶CT和MRI解剖3.眼部病变的分类4.眼部病变影像学分析思路及诊断原则5.眼部疾病影像学诊断3第一节与影像相关的眼部解剖眼眶（orbit）组成额骨、颧骨、上颌骨、腭骨泪骨、筛骨、蝶骨四壁(上壁，下壁，内壁，外壁）两个裂（眶上裂，眶下裂）视神经管形态四棱锥形4第一节与影像相关的眼部解剖眶壁（orbitwall）上壁（？）下壁（？）内壁（？）外壁（？）眶上裂组成内容物作用5第一节与影像相关的眼部解剖眶壁（orbitwall）上壁（即眶顶，额骨水平板，蝶骨小翼）下壁（上颌骨眶面，颧骨眶突，腭骨眶突）内壁（上颌骨额突，泪骨，筛骨纸板，蝶骨小翼）外壁（颧骨眶突，蝶骨大翼）眶上裂组成（上缘为蝶骨小翼，下缘蝶骨大翼）内容物（三叉N眼支，动眼N，滑车N、展N、眼上静脉）作用（沟通眼眶和颅腔）6第一节与影像相关的眼部解剖眶下裂组成内容物作用视神经管组成内容作用7第一节与影像相关的眼部解剖眶下裂组成（外侧蝶骨大翼，内侧上颌骨眶突）内容物（三叉神经上颌支及眼下静脉分支）作用（沟通眼眶、翼腭窝、颞下窝）视神经管组成（蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道）内容（视神经，眼动脉）作用（沟通眼眶和颅腔）8第一节与影像相关的眼部解剖眼外肌（extraocularmuscle）组成（直肌，斜肌，上睑提肌）眶内神经（视神经除外）动眼神经（支配内直肌，上直肌，下直肌，下斜肌，上睑提肌）滑车神经（支配上斜肌）展神经（支配外直肌）三叉神经眼支（接受来源于眼眶和眼睑的感觉）三叉神经上颌支（通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶再经眶下沟，眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑，鼻外和上唇的皮肤）9第一节与影像相关的眼部解剖视神经（opticnerve）组成（视网膜神经节细胞轴突）内容物（髓鞘，各种神经纤维之间有各种神经胶质）视神经鞘(opticnervesheath)组成（硬脑膜，蛛网膜，软脑膜）10第一节与影像相关的眼部解剖眶内血管组成（眼动脉，眼静脉）泪器泪腺（被上睑提肌的whitnall韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶）泪道（包括泪囊窝和骨性鼻泪管，眼眶前内下方）眶脂体11第一节与影像相关的眼部解剖眼球壁分层外层（角膜，巩膜）中层（脉络膜，睫状体，虹膜）内层（视网膜）眼球内容物前房（虹膜之前，内为房水）后房（虹膜和晶状体之间）晶状体（虹膜和玻璃体之间）玻璃体（无色透明胶质体）12第二节眼部影像学检查方法普通X线片眼眶正位（显示眼球及眶内不透X线异物等）眼眶侧位片（和正位片结合观察眶内不透X线异物）眼球异物定位（巴尔金扣圈法，缝圈法）泪囊泪道造影（摄眼眶正侧位显示泪囊形态，大小，泪道是否阻塞，及阻塞的程度和部位）CT骨质和钙化显示比较好MRI软组织对比较好13第三节眼部CT和MRI正常影像解剖检查141.眼球2.晶体3.视神经4.内直肌5.外直肌6.泪腺7.视神经管8.眶外壁9.眶内壁10.眶上裂11.下直肌12.眼上静脉13.上斜肌14.眶下裂第三节眼部CT和MRI正常影像解剖检查15第三节眼部CT和MRI正常影像解剖检查16第三节眼部CT和MRI正常影像解剖检查17第三节眼部CT和MRI正常影像解剖检查18MRI正常影像解剖检查19L下直肌20检查RLT2WIT1WI晶状体玻璃体外直肌内直肌眼环第三节眼部CT和MRI正常影像解剖21RLT2WIT1WI泪腺视神经第三节眼部CT和MRI正常影像解剖22T2WIT1WIRL上直肌第三节眼部CT和MRI正常影像解剖23T2WI上直肌视神经下直肌上斜肌外直肌内直肌第四节眼部病变的分类先天性或发育性疾病血管性和淋巴管性疾病炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病感染性疾病肿瘤其他24第五节眼部病变影像学分析思路及诊断原则检查方法是否规范、适合CT？MR？平扫？增强？脂肪抑制？病变的定位、范围及伴发改变定位定量定性25眼部病变影像学分析思路及诊断原则26部位密度（信号）周围情况形态大小数量27㈥肿块㈡密度异常㈢位置异常㈣眶壁骨质异常㈤眼眶通道异常㈦邻近解剖结构改变第六节眼部病变影像学诊断28先天性或发育性疾病血管性和淋巴管性疾病炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病感染性疾病肿瘤其他第六节眼部病变影像学诊断29先天性或发育性疾病coloboma缺损，小眼球永存原始玻璃体增殖症Coats病（渗出性视网膜炎）皮样囊肿和表皮样囊肿神经纤维瘤病Ⅰ型骨纤维异常增殖症第六节眼部病变影像学诊断30血管性和淋巴管性疾病毛细血管瘤海绵状血管瘤淋巴管瘤静脉曲张血管内皮瘤血管外皮瘤颈动脉海绵窦瘘第六节眼部病变影像学诊断31炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病非特异性炎性假瘤淋巴增生性疾病（淋巴细胞增生、淋巴瘤）结节病视神经炎甲状腺相关性眼病（Graves眼病）第六节眼部病变影像学诊断32感染性疾病蜂窝织炎和骨膜下脓肿眼内炎第六节眼部病变影像学诊断33肿瘤视网膜母细胞瘤葡萄膜黑色素瘤视路胶质瘤视神经鞘脑膜瘤泪腺良性、恶性上皮性肿瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤横纹肌肉瘤转移瘤骨瘤第六节眼部病变影像学诊断34其他外伤（骨折、出血、眼球破裂、异物）视网膜脱离眼球痨第七节眼部病变影像学诊断35具体病例分析CASE1病史46岁男性，左眼胀2年余左眼球眼位向下斜约10-15°眼球突出约14-21mm3637383940？41结果手术记录沿左眉弓下缘切开皮肤，钝性分离皮下组织至肿物包膜，钝性分离肿物，见肿物包膜欠完整，将肿物取出病理（左眼眶）富于细胞型神经泡沫细胞瘤免疫组化染色Vimentin（+），CD99（+）、S-100（±），HMB45、Actin、Bcl-2、CD34和CK均（—）42讨论神经泡沫细胞瘤，也称为真皮神经鞘粘液瘤该病多发于儿童和青年常见于头颈、肩、手和足等部位，以口腔多见主要位于真皮和皮下偶尔累及黏膜发生于深部软组织者极少见43讨论根据细胞成分、黏蛋白的含量和生长形式临床上将神经鞘黏液瘤分为3型：黏液型：大量的黏液样物质明显包绕细胞型：结节不明显或呈浸润性生长混合型：细胞成分多样，细胞间黏液含量少鉴别诊断海绵状血管瘤异位于眶内的脑膜瘤泪腺混合瘤神经鞘瘤44CASE2病史突眼454647？48结果Graves眼病49讨论影像特点眼外肌增粗以肌腹增粗为主肌腱不增粗发病率下直肌内直肌上直肌（顺时针）50讨论注意甲状腺功能异常＋眼征→Graves眶病甲状腺功能正常＋眼征→眼型Graves病51讨论鉴别诊断炎性假瘤动静脉瘘5253CASE3病史46岁搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退5455？56结果颈动脉海绵窦瘘Carotid-cavernousfistula，CCF57讨论指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常动静脉沟通多由外伤引起临床表现搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退，眼外肌麻痹患侧眼上静脉增粗患侧海绵窦扩大DSA是金标准58讨论影像表现CT眼上静脉增粗（有时眼下静脉可同时增粗）海绵窦增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀MRI增粗眼上静脉流空信号和扩大海绵窦可观察海绵窦血液其他引流途径，如岩上窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉显影扩张5960CASE4病史45岁慢性进展性眼球突出6162？63结果视神经鞘瘤Neurilemoma，schwannoma64讨论影像特点推压视神经X线眶腔密度增高，眶上裂扩大CT球后肿块，可位于肌锥内、外间隙密度稍低，呈中度强化MRI呈不均匀长T1、长T2信号明显不均匀强化65讨论鉴别诊断视神经脑膜瘤视神经胶质瘤66视神经受压移位视神经脑膜瘤67视神经脑膜瘤—轨道征视神经胶质瘤68视神经条形增粗，边界光整，密度均匀，视神经管扩大，轻度均匀强化T1WI上呈等或稍低信号，T2WI呈明显高信号，明显强化的肿块向颅内延伸双侧视神经胶质瘤69视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点70胶质瘤脑膜瘤好发年龄儿童成人“双轨”/“靶”征无有侵犯部位视神经、视交叉邻近脑膜蔓延途径沿视觉通路蔓延沿脑膜蔓延钙化无有邻近骨质改变视神经管扩大骨质增生71CASE5病史18岁无痛性进行性眼球突出和移位7273？74结果皮样囊肿（dermoidcyst）75讨论影像特点CT低密度或混杂密度MRI呈短T1信（不含脂质部分则为长T1信号，长T2信号）内可见脂质密度（或信号）可使临近眶骨骨质局限性缺损可见肿瘤壁强化76讨论皮样囊肿（dermoidcyst）表皮样囊肿（epidermoidcyst）77左眶表皮样囊肿讨论皮样囊肿属鳞状上皮构成的囊肿有完整的皮肤及其附属器结构囊腔内有上皮、毛发及皮脂腺等分泌物表皮样囊肿也属鳞状上皮构成囊肿仅含有表皮,囊腔内为角蛋白具有穿缝生长MRI特征性DWI呈高信号78？？？？79结果眶骨膜外血肿8081CASE6病史眼球突出月余82A组83B组84C组85D组86？87结果炎性假瘤88讨论概述眼眶非特异性炎症，较常见占突眼性病变50%左右病变发生眼眶任何部位和侵犯任何组织局限于某部位或区域，可多部位或弥漫性侵犯病理早期水肿、渗出和少量炎细胞浸润、淋巴细胞和浆细胞为显著，包括淋巴滤泡增生后期病变部位纤维组织增生和毛细血管新生肉芽肿样病变89讨论根据病变部位和病理改变分为弥漫炎症型、泪腺炎型血管炎型、肌炎型、脂肪坏死型肉芽肿型、纤维硬化型发病年龄与病变类型有关泪腺炎型多见成人肉芽肿型多见于青少年90讨论多数单侧发病，少数双侧同时或先后发病临床表现突然发病，具有炎症现象早期眼部不适、疼痛、红肿、羞明出现突眼、复视、视力下降、眼球运动障碍眶下缘或内缘触及质硬、边界不清肿块91讨论影像特点（X线）X线平片常无异常发现严重病例可有眼眶内密度增高及眼球前突92讨论影像特点（CT）眼环增厚，眼球后形态不规则中等密度肿块包绕眼球眼外肌增粗，多见于附着点处，肌边缘不光滑视神经增粗，视神经与眼球连续处呈三角形眶内弥漫性密度增高泪腺肿大，形态不规则眼球前突，眶壁骨质破坏少见CT增强见病变呈不均匀轻度强化9394讨论影像特点（MRI）平扫T1WI呈低、中等均匀或不均匀信号强度T2WI病变呈中-高信号强度，病变后期信号强度增高不显著增强见病变轻度强化95？？？？？左侧框尖见一异常信号，境界清楚，T1WI呈等信号，T2WI呈等高信号9697CASE7病史女,15个月发现左侧瞳孔发白2天左眼无充血，角膜透明，瞳孔区呈白色反光98A组99A组100B组101C组102D组103E组104？105结果视网膜母细胞瘤106讨论概述为儿童最常见的眼内恶性肿瘤发病率为1/2.1万，占儿童癌症死亡率1%本病35%～45%属遗传性其中10%有阳性家族史病理起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细胞一般位于晶体后面或玻璃体腔内呈白色鱼肉状或豆渣状肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜瘤体可坏死、出血、钙化107讨论影像特点眶内可见砂粒状、斑块状钙化眼球玻璃体内形态不规则、不均匀密度肿块，内见钙化斑块晚期视神经增粗，视神经管扩大CT增强显示肿瘤不均匀强化T1WI呈不均匀中等信号强度肿块T2WI呈中等信号强度，低于玻璃体信号强度其内钙化在T