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基础护理技术第三章舒适与卧位护理皖北卫生职业学院职业学院杨惠秋第一节舒适护理第二节疼痛护理第三节卧位护理主要内容掌握掌握疼痛患者的评估和护理措施；常用卧位的姿势和适用范围。能进行能协助患者采取合适的卧位，能正确协助患者移向床头及翻身侧卧。具有人文关怀的理念，做到语言亲切、态度和蔼，操作规范，动作轻稳，保证患者舒适与安全。能力目标态度目标知识目标学习目标1.引起患者不舒适的原因及不舒适患者的护理原则；2.疼痛患者的护理评估及护理措施；3.临床常用卧位的姿势及适用范围；4.协助患者更换卧位的方法及注意事项重点1.掌握疼痛患者的护理评估及护理措施；2.掌握临床常用卧位的姿势及适用范围；3.正确协助患者更换卧位，保证患者的舒适和安全难点一、舒适与不舒适的概念二、不舒适的原因三、不舒适患者的护理原则3-1舒适护理第一节舒适护理导入情景某医院神经内科收治了一男性患者李某，57岁，诊断为“脑卒中”。现已入院4天，生命体征平稳，意识清醒，左侧肢体瘫痪。护士小张今日给患者做晨间护理时发现床单已被大小便污染。工作任务1．列出引起该患者不舒适的原因。2．采取有效的护理措施促进患者的舒适。3-1舒适护理一、舒适与不舒适的概念（一）舒适（comfort）舒适是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康和安宁状态中的一种自我感觉。包括：（1）生理舒适（2）心理舒适（3）环境舒适（4）社会舒适3-1舒适护理一、舒适与不舒适的概念（二）不舒适(discomfort)不舒适是指个体身心不健全或有缺陷、周围环境有不良刺激、对生活不满、负荷过重的一种自我感觉。表现为：烦躁不安、紧张、精神不振、消极失望、不能入睡、身体疼痛等，难以坚持日常工作和生活。疼痛是不舒适中最为严重的表现3-1舒适护理二、不舒适的原因（一）身体因素1.疾病2.姿势或体位不当3.活动受限4.个人卫生3-1舒适护理(二)心理-社会因素1.焦虑2.陌生的环境3.生活习惯的改变4.角色改变5.自尊受损6.人际关系的改变（三）环境因素1.不适宜的物理环境2.不适宜的社会环境三、不舒适患者的护理原则（一）预防为主促舒适（二）细致观察除诱因（三）有效沟通重支持（四）加强生活护理（五）创造良好环境13-13-1舒适护理一、疼痛概述二、疼痛的护理评估三、疼痛患者的护理措施四、护理评价3-2疼痛护理第二节疼痛护理导入情景孙先生，65岁，诊断为“肝癌晚期”，患者自诉右上腹部疼痛难以忍受、无法入睡、不思饮食，体检发现患者消瘦、黄疸、腹水，护士观察患者经常沉默寡言，眉头紧锁，难以交流。工作任务1．对患者的疼痛进行评估2．采取有效的护理措施指导患者减轻疼痛3-2疼痛护理一、疼痛概述（一）疼痛的概念（pain）疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观感受和情绪体验疼痛也是机体对有害刺激的一种保护性防御反应3-2疼痛护理一、疼痛概述各种伤害性刺激机体受损部位作用释放某些致痛物质痛觉感受器组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、H+、K+、前列腺素等作用产生大脑皮质疼痛痛觉冲动脊髓沿传入神经传导脊髓丘脑束和脊髓网状束上行通过传至丘脑投射引起（一）疼痛发生的机制3-2疼痛护理一、疼痛概述1.疼痛的原因（1）温度刺激（2）物理损伤（3）化学刺激（4）病理因素（5）心理因素3-2疼痛护理（三）疼痛的原因及影响因素2.疼痛的影响因素（1）年龄和性别（2）个人经历（3）社会文化背景（4）个体差异（5）情绪（6）注意力（7）疲乏（8）支持系统（9）治疗及护理因素一、疼痛概述1.病理分类（1）躯体性疼痛（2）神经性疼痛3-2疼痛护理2.临床分类（1）急性疼痛（2）慢性疼痛（3）癌痛（四）疼痛的类型二、疼痛的护理评估（一）疼痛评估的内容（1）个人基本资料（2）疼痛的部位（3）疼痛的性质（4）疼痛的时间和规律（5）疼痛的程度（6）疼痛的伴随症状（7）疼痛的表达方式（8）疼痛对患者的影响（9）与疼痛有关的因素（10）对疼痛的处理方法3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估（二）疼痛评估的方法1.询问病史2.观察和体格检查3.阅读和回顾既往病史4.疼痛程度的评估3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估疼痛程度的评估（1）按世界卫生组织（WHO）四级疼痛分级法（2）评分法测量文字描述评分法(verbaldescriptorscale，VDS)数字评分法(numericratingscale，NRS)视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)面部表情量表法(facepainscale，FPS-R)3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估世界卫生组织（WHO）四级疼痛分级法0级指无痛。1级（轻度疼痛）平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估没有轻度中度重度非常无法严重忍受疼痛疼痛疼痛疼痛的疼痛的疼痛文字描述评分法3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估012345678910没有极度疼痛疼痛数字评分法3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估视觉模拟评分法3-2疼痛护理二、疼痛的护理评估3-2疼痛护理面部表情量表法三、疼痛患者的护理措施（一）去除诱因（二）心理护理1.减轻患者心理压力2.分散注意力（三）实施有效的止痛措施1.药物止痛2.物理止痛3.针灸止痛（四）促进舒适（五）做好健康教育3-2疼痛护理四、护理评价1．患者感觉疼痛减轻，身体状况和功能得到改善，自我感觉舒适。2．患者的焦虑情绪得到减轻，休息与睡眠质量良好。3．患者重返正常的日常生活。4．患者对疼痛的适应能力增强。5．护患沟通有效，患者能配合治疗及护理。3-2疼痛护理一、卧位概述二、常用卧位三、卧位的变换3-3卧位护理第三节卧位护理导入情景林先生，55岁，因车祸急诊入院，诊断为“脾破裂”。准备急诊手术。目前患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷，脉搏120次/分，血压64/48mmHg。工作任务1．判断该患者目前的状况需要选择何种卧位2．正确安置患者的卧位3-3卧位护理一、卧位概述（一）舒适卧位的基本要求（二）卧位的分类3-3卧位护理一、卧位概述（一）舒适卧位的基本要求1.卧床姿势符合人体力学的要求2.经常变换体位3.适当活动4.加强皮肤护理5.注意保护隐私3-3卧位护理一、卧位概述（二）卧位的分类根据卧位的自主性分为-主动卧位（activelyingposition）-被动卧位（passivelyingposition）-被迫卧位（compelledlyingposition）根据卧位的平衡稳定性分为-稳定性卧位-不稳定性卧位根据卧位的姿势分为仰卧位、侧卧位、俯卧位等3-3卧位护理（二）卧位的分类主动卧位（activelyingposition）患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者被动卧位（passivelyingposition）患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者被迫卧位（compelledlyingposition）患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位3-3卧位护理（二）卧位的分类稳定性卧位－支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适不稳定性卧位--支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适3-3卧位护理（二）卧位的分类稳定性卧位不稳定性卧位13-13-3卧位护理三、常用卧位3-3卧位护理仰卧位（supineposition）侧卧位（side-lyingposition）半坐卧位（fowlerposition）端坐位（sittingposition）俯卧位（proneposition）头低足高位（trendelenburgposition）头高足低位（dorsalelevatedposition）膝胸卧位（knee-chestposition）截石位（lithotomyposition）（一）仰卧位（supineposition）1.去枕仰卧位2.中凹卧位3.屈膝仰卧位3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）1.去枕仰卧位（1）姿势：患者去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然平放，枕头横立于床头3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）1.去枕仰卧位（2）适用范围：1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。2）腰椎穿刺术或椎管内麻醉后6～8小时内的患者采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）2.中凹卧位（1）姿势：患者仰卧，两臂置于身体两侧，抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）2.中凹卧位(2)适用范围：休克患者。抬高头胸部有利于保持呼吸道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢可促进静脉血液回流，增加心输出量，从而缓解休克症状3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）3.屈膝仰卧位（1）姿势：患者仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开3-3卧位护理（一）仰卧位（supineposition）3.屈膝仰卧位（2）适用范围1）腹部检查的患者有利于腹部肌肉放松，便于检查2）女患者行导尿和会阴冲洗时暴露操作部位，便于操作。应注意保暖和保护患者隐私3-3卧位护理（二）侧卧位（side-lyingposition）（1）姿势：患者侧卧，臀部稍向后移，两臂屈肘，一手放在胸前，一手放在枕边，下腿稍伸直，上腿弯曲，必要时可在两膝之间、胸腹部、背部放置软枕，以扩大支撑面，增加稳定性，促进患者的舒适和安全3-3卧位护理（二）侧卧位（side-lyingposition）（2）适用范围1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等2）臀部肌内注射采用侧卧位时，患者应上腿伸直，下腿弯曲，以便充分放松注射侧臀部的肌肉3）预防压疮，与平卧位交替，避免局部组织长期受压，预防压疮的发生3-3卧位护理（三)半坐卧位（fowlerposition）（1）姿势1）摇床法：患者仰卧，根据需要的高度摇起床头支架，抬高上半身30°～50°，再摇起膝下支架，以防止患者下滑。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架3-3卧位护理（三)半坐卧位（fowlerposition）（1）姿势2）靠背架法：床头垫褥下放一靠背架，将患者上半身抬高，下肢屈起，用中单包裹住枕芯垫在膝下，两端用带子固定于床缘以防患者下滑。放平时先取走膝下枕芯，再取走床头靠背架3-3卧位护理（三)半坐卧位（fowlerposition）（2）适用范围1）颜面部及颈部手术后的患者采取半坐卧位可减少局部出血2）心肺疾病引起的呼吸困难的患者采取半坐卧位时由于重力作用，可使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内，减少回心血量，从而减轻肺部淤血和心脏负担；同时，半坐卧位可使膈肌下降，胸腔容积扩大，从而减轻腹腔内脏器对心肺的压迫，使肺活量增加，有利于气体交换，改善呼吸困难3-3卧位护理（三)半坐卧位（fowlerposition）（2）适用范围3）胸腔、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者采取半坐卧位，有利于脓液、血液及渗出液的引流；可使腹腔渗出液流入盆腔，盆腔腹膜抗感染能力较强，而吸收性较差，因而可以减少炎症的扩散和毒素的吸收，促使感染局限和减少中毒反应，同时又可以防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。半坐卧位还可以松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，有利于切口愈合4）疾病恢复期体质虚弱的患者采取半坐卧位，患者逐渐适应体位的改变，有利于向站立过渡3-3卧位护理（四）端坐位（sittingposition）（1）姿势：患者坐起，用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°，患者能向后倚靠。