XXXX年心肌梗死再定义和心电图诊断新理念

宁波市第一医院心脏中心杜先锋心肌梗死再定义和心电图诊断新理念主要内容一.推荐心肌梗死全球统一定义（2007AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）二.学习心肌梗死心电图新理念（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）三.加强对心肌梗死心电图认识（重要性—复杂性—新进展）定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义2007年10月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1、再定义的提出与推荐分型2、心肌梗死的定义与分类定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI由原发性冠状动脉事件引起◆斑块侵蚀和/或破裂◆裂隙或夹层1型(自发性MI)2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压3型(突发心脏性死亡)◆常伴心肌缺血症状◆新发ST段抬高或LBBB◆冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新发病理性Q波;◆新发LBBB;◆冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;◆新出现的存活心肌丢失的影像学证据。1.【1】＋【1/4】诊断标准2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学发现1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(丧失/运动异常)标志物↑（＞上限）3、AMI诊断标准（符合下列之一）1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准症状标志物↑+1/3ECG介入2/3：缺血症状ECG演变心肌酶学1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2007年新标准AMI诊断标准对照首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次选:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％且＞正常上限（即测、3－6h复测）4、AMI生物标志物选择与标准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时过度劳累表1没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高5、MI心电图改变标准①急性心肌缺血改变②MI坏死心电图改变③再梗死心电图改变④冠脉重建有意义改变两个相邻导联新出现的在J点的ST↑V2－V3≥0.2mV女≥0.15mV其他≥0.1mVST段↑ST段↓两个相邻导联新出现的缺血型ST↓≥0.05mV两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV注意：①有时可出现一个导联或未达标准，不能排除②影响因素：假阳性（10种）、假阴性【急性心肌缺血ECG改变】（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）T（－）假阳性过早复极LBBBBrugada综合征心包/心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（如高钾血症）J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法胆囊炎假阴性心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高起搏节律LBBB表2心肌梗死心电图诊断中的常见误区1V2-V3导联：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2导联：R/S≥1R＞0.04s,伴正向T(无阻滞)（多个或成组出现，意义更大）【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV新出现病理Q波特别是伴缺血症状≥20min应想到再梗诊断【再梗死心电图改变】（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）PCI：（术中、术后）同自发AMI（标志物＞3倍）CABG：新出现病理Q波或LBBB（标志物＞5倍）【冠脉重建有意义心电图改变】核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI）②强调心肌缺血的证据症状、心电图、影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分6、核心和注意问题注意问题①心肌梗死不包括:机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白↑）②客观原因未测标记物:有明确缺血→存活心肌丧失如影像改变，结合临床可考虑诊断③AMI初2－3h内:肌钙蛋白尚无升高心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值6、核心和注意问题《Circulation》和《JACC》心电图标准化与解析建议：心电图及技术心电图诊断术语室内传导障碍心室复极心室肥大相关ECG改变急性心肌缺血/梗死二.心肌缺血/梗死ECG新理念（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）ST段改变新理念2ST段改变新标准3ST向量判断IRA4LBBB合并AMI6ST段改变重要性1缺血后T波改变5主要讨论1、ST段改变重要性是AMI早期心肌缺血损伤表现指出:两个或两个以上相邻导联ST段改变上限可作为诊断依据。是AMI早期分型、指导治疗依据分为:“ST段抬高型”(再灌注治疗)“非ST段抬高型”。是AMI定位和相关动脉分析依据2、ST段改变新理念（1）ST段抬高和压低的相关性梗死外膜面（aVL）↑—背离导联（III）↓注意：①↑与↓程度：受电极与缺血区距离影响两导联轴背离程度有关（aVL—III、II）②无相对性↓：无背离导联（V3—V6）或电压过低③受非缺血ST改变影响（室内阻滞、心室肥大）④注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别（改变的相关性、导联的相邻性）（2）解剖学相邻导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导：V1—V6是从右前→左侧符合解剖顺序肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序（Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）2、ST段改变新理念（改变的相关性、导联的相邻性）Cabrera排列方式3、ST段改变新标准注意：①ST段偏移测量点为J点②导联、性别和年龄的影响（正常V2，V3导联J点最高，男女）③对07年标准有进一步修改AHA/ACCF/HRS新标准Circulation和JACC（2009年）ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响）男女ST↑：V2-3≥0.2mv（40岁内≥0.25mv)≥0.15mv其它≥0.1mv同V3R-4R≥0.05mv（30岁内≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥0.05mvST↓：V2-3≥0.05mv≥0.05mv其它≥0.1mv≥0.1mv注：红色表示与07年再定义标准有新改变（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无ST↓提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联SI↓提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴V3R、V4R导联ST↑提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）（5）8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑应想到：缺血原因为多支或左主干病变4、ST空间向量分析IRA建议开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病变介入治疗后LAD中段病变前壁AMIV3-6导联ST↑，STⅠ、aVL无↑,STⅡ、Ⅲ、aVF无↓介入治疗后下壁AMIRCA远端闭塞介入治疗后STII、III、aVF↑且IIIII，STI、aVL↓且aVLⅠ右室+下壁AMIRCA近端病变介入治疗后患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3RV4RV5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，多支或左主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR、V1导联ST↑且aVR＞V1左主干病变介入治疗后5.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+Q-T间期显著↑亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别)前降支近端严重狭窄(高度警惕LAD闭塞致前壁MI)（无心肌梗死）（＞0.5mV）缺血后出现LAD近段狭窄发作前发作后介入后LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒QRS主波↑：ST段↑≥0.1mvQRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv（结合临床、动态变化、心肌标志物）上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用特异性高同向性改变敏感性低死亡率高非同向性均低6、LBBB并AMI中ST段标准ECG：LBBB;STV3-V4抬高0.5mV.CAG:LAD中段完全闭塞LAD支架植入术后，无残余狭窄，TIMI3级LBBB并AMILAD自近中段以后完全闭塞三.加强对心肌梗死心电图认识1.心肌梗死心电图的重要性2.心肌梗死心电图的复杂性3.心肌梗死心电图近年进展1.心肌梗死心电图重要性△特征性心电图改变——诊断依据缺血(T)-损伤(ST)-坏死(Q)△规律性E.C.G演变——指导治疗进展期-急性期-愈合期（亚急性期）-陈旧期△改变区域性出现——预后分析定位诊断——程度、范围估测2.心肌梗死心电图的复杂性△部位、范围、多发——表现不典型非Q波梗死、等位性Q波△并传导或起源异常——掩盖MI表现BBB、WPW、VT、起搏等△异常Q波和S-T抬高——不都是心梗酷似心梗，需认真鉴别3.心肌梗死心电图近年进展(再灌注治疗促进AMI心电图进展)△早期ECG进步认识早期分型(分型演进)、早期改变和机制△再灌注对ECG影响有效性心电图改变、损伤性心电图改变△梗死相关动脉分析心肌梗死定位诊断→梗死相关动脉分析结语应用心肌梗死再定义，学习ECG诊断新标准；ECG仍是AMI诊断最重要、最常用的检查方法；加强对AMI心电图复杂性认识(不典型、掩盖、鉴别)；关注再灌注治疗对心电图的影响(有效、损伤);重视AMI早期ECG，有助早期诊断、指导治疗。