XXXX年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读

53●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期2010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读黄峻（南京医科大学第一附属医院心内科，南京210029）2005年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭（简称心衰）的防治指南[1]，随后发表的美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）心衰指南中也包含了急性心衰的内容（2008年、2009年）[2]。各国重视急性心衰的原因不言而喻。该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；且美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。不难理解，美国心衰指南在2008年颁布后，不到2年即作部分修改，其主要原因就是面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理，这些患者基本上都可以诊断为慢性心衰的急性发作，属于急性心衰的范畴。作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但在这一领域，我们的研究工作仍较落后：缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征；缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果；缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国通讯作者：黄峻Email:[e-mail]国情的治疗策略。此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南[3]（简称指南）的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能力和水平。1　定义和分类晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰54●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期竭。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。这2种常见类型的急性心衰，基本的治疗相仿，又有所不同。主要在于：后者应更加着重利尿剂的应用，以消除液体潴留，只有这样才能够缓解病情和症状，使各种治疗药物，包括基础应用的药物更好地发挥作用，并减少药物的不良反应。对于顽固难治性水肿在联合应用不同种类利尿剂且用至较大剂量的基础上，必要时可以加用小剂量多巴胺，以改善肾脏血流，增强利尿作用；甚至可以采用非药物的血液过滤方法，以达到减轻容量负荷的目的。我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原则，提出了急性心衰的临床分类，即分为3大类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情区分，将慢性心衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来，其目的在于既简化分类，又有所区别，便于临床上选择适当的治疗举措，因人而异地进行处理。2　急性心衰的诊断2.1　诊断流程　根据国外临床研究和指南的推荐，结合我国的国情包括传统的用药习惯，指南推荐的急性心衰诊断和流程，较为简明实用，不仅适合基层医疗单位，也适用于三级甲等大医院的临床专科和心脏专科医院。2.2　诊断方法　指南在诊断方面提出了“初步诊断”和“进一步确诊”的具体方法。初步诊断应根据病史、症状和体征、基本检查方法（包括血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查，有条件的可做心脏超声检查）。这是常规武器，原则上不应遗漏，但也可酌情安排，例如基层单位血氧饱和度可采用无创的指端检测，有条件的则应做动脉血气分析。进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断上的新进展。作为一种生物学标志物，其对心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。晚近的一些研究着重评估其对心衰治疗策略调整上的价值。就目前的证据而言，因急性气急而疑为心衰入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率也很高。将这一测定方法列为确诊指标具有充分证据，但在具体实施应用的过程中可能存在问题：①此法目前在我国尚未普及，不仅基层医院，甚至很多大医院仍未使用，也未列为急症科、心脏专科的冠心病监护病房（CCU）和重症加强监护病房（ICU）的常规检查；②价格较贵，影响推广；③我国自己的研究资料较少，其用于诊断和鉴别诊断的阈值水平，基本为引用国外的研究资料。因此，一方面我们需加强在该领域的研究和推广工作；另一方面，在诊断急性心衰时需更加强基本的临床证据和综合分析能力。通常情况下，综合考量病史、基础疾病、典型的心衰症状和体征以及基本的实验室检查这4方面的资料，临床上可以作出急性心衰的诊断，BNP/proBNP的测定则起到锦上添花的作用。2.3　病情分级　指南推荐应用临床严重程度分级，即依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反映肺淤血的细湿罗音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。临床研究表明，这一分级方法大致可以与Forrester分级的相应级别一一对照，并由此可以推测患者血流动力学状态和预测病死率。此种临床分级不仅十分适合基层医师，也可为专科医师用于床边评估。55●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期3　急性心衰的治疗3.1　现状　急性心衰的治疗研究较少，不足以提供充分的临床证据以确定治疗策略，药物的选择、应用方法（剂量和疗程）等推荐主要仍依赖临床经验和专家意见。例如利尿剂，这是必须和首先应考虑使用的药物，尽管临床共识优先推荐应用袢利尿剂，但如何应用仍不清楚。静脉给予的方法最常采用，但并无评价合理用法的前瞻性研究。一些观察性研究提示，虽然大剂量疗效显著，但可能增加不良反应，如肾功能恶化、心衰加重，甚至死亡的危险，而小剂量则疗效欠佳。Cochrane系统性评价现有材料，建议在持续静滴和间歇性静注这2种给药方法中优先考虑前者，认为这样更为有效。然而今年美国ACC大会上发布的一项名为DOSE（diureticoptimizationstrategiesevaluationinacuteheartfailure）的研究表明，急性失代偿性心衰患者袢利尿剂可以采用不同的给药方法（每12小时静注或持续静滴），并不影响实际疗效和安全性，但应用大剂量（2.5×口服剂量）与小剂量（1.0×口服剂量）相比，则不良反应（暂时性肾功能改变）有所增加，虽然60天临床事件未见显著增多，但仍需加强监测，且应用时间不宜太久。3.2　治疗步骤和流程　指南建议的治疗流程分为2个阶段，即初始治疗和进一步治疗。初始治疗包括氧气吸入（面罩或机械通气）、开放静脉通道后给予呋塞米、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱；还包括血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）。其中血管活性药物的合理选择十分重要，应根据患者的病情，为此，指南建议采用2个重要的指标，即收缩压（SBP）和有无肺淤血：①SBP＞100mmHg并伴肺淤血者，宜应用呋塞米和血管扩张剂；②SBP85～100mmHg伴肺淤血者，可采用血管扩张剂和（或）正性肌力药物；③SBP＜85mmHg，不伴肺淤血，且颈静脉未见充盈，可能为血容量不足，宜先适量补充血容量；④SBP＜85mmHg并伴肺淤血者，提示病情严重，可考虑为心源性休克或其早期，应在血流动力学检测下补充血容量（需肺毛细血管楔嵌压≤18mmHg）、应用正性肌力药物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲肾上腺素等。进一步治疗适用于经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者。此时在优化的药物治疗基础上需考虑采用非药物治疗法，如主动脉内球囊反搏术、血液净化、心室机械辅助装置等。指南建议在整个治疗过程中应密切监测病情和BNP/NT-proBNP的水平变化以调整治疗方案。病情监测既包括评估心衰症状和体征的变化，也包括采用无创性检测方法如血压、血氧饱和度、心电图，有条件的可做床边超声心动图，还包括对严重患者进行的血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）。BNP/NT-proBNP水平较基线显著降低≥30%～50%，提示治疗有效。3.3　血管扩张剂　在急性心衰治疗中有重要地位，指南强调，血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但应小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均动脉血压降低10mmHg左右，需防止血压过度下降。SBP降低至90～100mmHg以下应减量或停用。常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）。3.4　正性肌力药物　指南指出，在急性心衰治疗中此类药物适用于低心排血量综合征的患者，如伴症状性低血压，或心排血量降低伴循环淤血的患者。血压正常又无器官和组织灌注不足的患者不宜应用。还应注意，不能仅根据1、2次血压测量数据，必须综合评价临床状况，尤其注意是否伴组织低灌注和低心排出量；当器官组织灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。此类药物确可迅速改善临床状况，但也能诱发不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）以及左西孟旦。3.5　新的血管活性药物　急性心衰治疗药物的研56●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期究进展缓慢，近10多年问世并在临床上得到较广泛应用的新药很少。指南推荐了近几年才开始应用于临床的2种新药，即rhBNP和左西孟旦。rhBNP属内源性激素物质，与人体内产生的BNP相同。该药虽归类于血管扩张剂，但实际上兼具多重作用，如促进钠排泄，有一定的利尿作用，还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，因而可改善急性心衰患者的临床和血流动力学状态，国外同类药名称为奈西立肽（nesiritide）。左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩；也能介导ATP敏感钾通道，发挥血管扩张和轻度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者应用该药可增加心排量、降低肺毛细血管楔嵌压等。上述这2种新药国内临床已开始应用，一些研究观察证实其可以发挥辅助性治疗的作用。指南中对其所作的推荐，有助于推广应用，使我国急性心衰患者获益。4　急性心衰稳定后的后续处理4.1　后续处理的重要性　指南建议对病情稳定的患者进行后续治疗，这非常重要且具有必要性，其可以改善预后和降低再住院率。2009年由ACC和美国医疗保健促进会（Insti