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纠正、纠正措施和预防措施概念GB/T19000:2000idtISO9000：2000《质量管理体系基础和术语》中对纠正、纠正措施和预防措施的定义概念规定的水平纠正措施纠正预防措施如何对不合格进行纠正售后不合格服务/更换确认不合格在顾客处查库退回不合格品检查现场半成品/成品，制造不合格？Yes检查库房采购产品/成品返工返修降级使用让步偏离许可No采购件不合格供应商内部查库供方组织顾客要点1：不合格品要全面追溯，防止遗漏；要点2：已经追溯的不合格品应做好标识，防止非预期使用；确定不合格影响范围追回已交付产品/在途产品内部不合格纠正、纠正措施和预防措施的区别类别项目纠正纠正措施预防措施对象已发生的不合格已发生的不合格潜在的不合格要求消除不合格现象消除产生不合格的原因消除产生不合格的原因工作方法遏制、返工、返修、更换、报废……纠正→寻找根本原因→针对根本原因采取措施通过理论计算、数理统计、经验判断发现潜在的不合格感冒纠正纠正措施预防措施打针吃药，感冒痊愈出门带伞，有备无患经常锻炼、增强体制不会再淋雨避免其它疾病现象：出现感冒症状，身体不适Example例子之一问题感冒现象身体出现感冒症状，感觉不适纠正打针吃药，消除感冒症状第一层原因淋雨第二层原因天气下雨在室外活动没带伞第三层原因不可避免，无法采取措施上下班或有事要办理没看天气预报对策不可避免，无法采取措施每天收看天气预报并带伞Example例子之一不合格：A商店的玻璃门被撞破了纠正纠正措施预防措施更换一块新的玻璃为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛（举一反三）在玻璃门前加装防滑垫Example例子之二Example例子之三一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊着天AB突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对问题“左脸黑了”大家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？ABAExample例子之三过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友A的左手是黑的，他喜欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采烈地聊天了。请注意：虽然这次教训让大家问“左脸为什么会黑”并找到是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“为什么左手会黑”这第二个为什么，因此下面又会发生什么呢？ABAExample例子之三没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问一下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑灰，A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦干净，又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？Example例子之三•ABAExample例子之三因此，五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明刚才擦干净了，怎么又有黑灰呢？这时大家才想起来刚才应该还要问问第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？而要找到这个“为什么”的原因则困难得多，但最终大家还是找到了：原来是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导致朋友A拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。Example例子之三•ABAExample例子之三找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！Example例子之三看到了吧：1、由于我们没有坚持问“为什么”问下去，导致可怜的朋友A的左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于我们未坚持问“为什么”，就导致了同样的质量事故或安全隐患重复地出现。2、只有找到根本原因后，可怜的朋友A的左脸就再也没有黑过了。同样，在工作中我们只有坚持问“为什么”直至找到根本原因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就不会重复出现了。3、其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例如上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们面对问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！Example例子之三既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何从不合格现象分析到根本原因呢？推荐采用康明斯公司从三个方面进行五个为什么分析的根本原因分析法WhatisRootCauseAnalysis?什么是根本原因分析法•摘要：根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因分析法（RCA）是一种发现故障的首要或根本原因的逐步分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因进行因果分析，非常类似侦探破案。•根本原因分析法是一种“问题”解决方法。•根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成。•根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其表面现象。•有许多方法我们可以用来找到根本原因。•如鱼刺图（因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图，五个为什么等）WhatisRootCauseAnalysis?什么是根本原因分析法WhyRootCauseAnalysisMakesSense为什么根本原因分析法有意义我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常是束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解决问题只是停留在表面，没有“打破砂锅问到底”，没有找到根本原因，因而最终形成了问题临时性消除后又出现再消除再出现……的恶性循环。下面这个例子很生动地说明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的：WhyRootCauseAnalysisMakesSense为什么根本原因分析法有意义根本原因分析法的步骤、流程根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直到发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为纠正措施。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。EFFECT效果MACHINE机器METHOD方法MEASUREMENT测量MANPOWER人MATERIAL材料ISHIKAWADIAGRAM鱼刺图RootCauseAnalysistools根本原因分析法工具RootCauseAnalysistools根本原因分析法工具•头脑风暴：得到好点子的最好办法就是收集许多点子并从最合适的点子中试出最好的。•脑风暴时：首先从静静地思考开始•勿批评或点评•想快捷的话,就得指望好点子•点子越多越好•勿解释说明•避免急着试图找出问题的解决方法•鼓励由发散性思维进而升华到聚敛性思维–如下这些话语很有害：“Ifitain’tbrokedon’tfixit”没坏就不要去管它“Yes,BUT….”说的对，但是……“We’vealwaysdoneitTHISway.”我们一直是这么做的•因果分析矩阵是一个列举因果并一一对应的图表，如下是一个例表RootCauseAnalysistools根本原因分析法工具RootCauseAnalysis-5Why’s根本原因分析法——五个为什么•利用问“五个为什么”去深化原因分析并辅以头脑风暴方法五个为什么举例：我的汽车总是没油为什么会经常性地没油因为燃油泄漏为什么会燃油泄漏因为燃油管路有洞为什么燃油管路有洞因为管路已经腐蚀了为什么会腐蚀因为管路老化,橡胶脆化为什么胶管脆化因为无定期更换的预防性维护规定RootCauseAnalysis,cont.根本原因分析法（续）•根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本原因。•如：•问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了•原因是活栓断了•纠正措施：换掉断了的活栓•我们这么做，分析出根本原因并解决了吗RootCauseAnalysis,cont.根本原因分析法（续）•答案当然是否定的。顾客已经知道活栓断了。•这里所要做的是从如下方面找出活栓断背后的根本原因•通过金相分析会得到什么信息？•是否因为某一过程更改而导致上述失效？•而且几乎是对每一问题都会有不止一个根本原因•如果发现一个线索则顺着这一线索一直跟踪下去WhenisRootCauseAnalysisappropriate?何时实施根本原因分析法•当需要制定纠正措施的时候•当客户要求掌握问题的时候•当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时•当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义问题的时候•作为现场检查、取证活动的一部分时HowdowedetermineeffectiveRCA?如何有效开展根本原因分析法•在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有•是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部分•所开展的试验是否再现了失效模式•是否改进了系统或程序以消除根本原因•是否更新了FMEA及控制计划ExamplesandApplication举例及应用•在顾客处做试验时水泵失效水泵失效轴承失效（可视）金属疲劳失效（通过金相分析）缺乏润滑（感温变色试验）润滑油箱干了缺乏相应加油程序为什么为什么为什么为什么为什么ExamplesandApplication举例及应用•问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤•这是个问题描述还是只是个表面现象描述？•如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述•如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢RootCauseAnalysis根本原因分析•根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象•根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法•确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻•问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用•以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和应用•三个方面是：1、为什么会产生不合格？2、为什么会没有检测出不合格？3、为什么会流出不合格？检测A为什么？设备加工顺序错乱为什么？设备故障为什么？丝锥夹具脱开主轴为什么？修改加工程序中的编码（是完善程序而并非简单的将数据改回正确的值）工位主轴未攻丝纠正措施A为什么会发生漏攻？人，机，材料、法某工序孔漏攻加工程序出现一个编码错误为什么会产生不合格的举例控制措施BWhy?以前类似产品的故障数据没有系统的收集Why?FMEA中对于质量风险的估计偏低Why?控制计划中没有规定该项目要检查Why?修订FMEA控制程序，对以往产品的质量数据进行收集，并明确工作流程检验指导书中没有规定该项目要检查为什么未能检测到这个问题检测缺少相应的职责分配和工作流程为什么没有检测出不合格举例（续）C为什么在最终交付前零件反反复复返工4次了Why?为什么不合格发生后零件有7个月未交付了Why?为什么诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、在不合格品返工时零件又丢了Why?为什么派专人管理不合格品返工区域，对不合格品返工进行100%的终检不合格品控制流程失效CorrectiveActionC为什么不合格的流入到装配线上不合格品控制零件问题太多为什么会流出不合格举例（续）确定根本原因的注意事项一、在实践中，每一层原因往往将产生若干个下一层原因，形成金字塔结构，如下图所示：淋雨感冒没带伞没有小轿车没有看天气预报天要下雨我们常常听到的：不投入新设备就无法达到要求我们常常听到的：到了一段时间本来就是要坏的买车需要大量的投入，成本高属于常识、公理、经验和必然规律的范畴制定纠正措施的三个误区