XXXX心电图诊断学

心电图诊断学徐州医学院附属医院王诚心电图产生原理ECG(electrocardiogram)：从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图产生原理心电图产生原理电偶dipole心电图产生原理心电图产生原理各波段组成和命名各波段组成和命名各波段组成和命名各波段的意义•P心房肌除极•P-R心房开始除极到心室开始除极的时间•QRS心室除极•ST心室缓慢复极•T心室快速复极•QT心室肌除极和复极全过程心电图导联体系心电图的测量心电图的测量•心率•振幅•各波段时间PQRSPRQT•平均QRS电轴心室除极时全部瞬间向量的综合，示除极总时间内平均电势方向和强度。正常：-30°至＋90°-30°至-90°：电轴左偏＋90°至＋180°：电轴右偏心电图的电轴心电图的电轴心电图的电轴右偏左偏心电图的波形特点和正常值正常心电图心电图的波形特点和正常值心电图的波形特点和正常值心电图的波形特点和正常值心电图的波形特点和正常值形态振幅时间P波钝圆，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上，aVR向下肢导＜0.25mv胸导＜0.2mv＜0.12sPR间期0.12-0.20sQRSⅠⅡ向上，aVR向下V1R/S＜1V1、V2不应出现Q波，可呈QS波RaVR＜0.5mv，RⅠ＜1.5mvRaVL＜1.2mv，RⅢ＜2.0mvRV1＜1.0mv，RV5、V6＜2.5mv肢导振幅＞0.5mv胸导振幅＞0.8mv＜0.12s；R峰时间：V1，2＜0.04s，V5，6＜0.05s；Q波＜0.04s（aVR除外，振幅小于R的1/4）J点等电位线上ST段下移＜0.05mv，上抬：V1-2＜0.3mv，V3＜0.5mv，V4-6＜0.1mvT波与QRS主波方向一致＞R的1/10(除外Ⅲ、aVL、aVF，V1-3)QT间期0.32-0.44sU波方向与T波一致心房肥大•右房肥大：1.肺型P波ⅡⅢavF2.V1P波直立时，振幅≥0.15mV•左房肥大：1.二尖瓣型P波ⅠⅡavL2.PR段缩短，P波时间与PR段时间之比＞1.63.V1P波先正后负，PtfV1≥0.04mm.s心房肥大•双心房肥大1.P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mv；2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围心室肥大•左心室肥大：面向左室的导联R波振幅增加（Ⅰ、aVL、V5、V6），面向右室的导联出现较深的S波（V1、V2）。1.QRS波群电压增高2.电轴左偏3.QRS时限延长到0.10-0.11s，但小于0.12s4.继发性ST-T改变左心室肥大心室肥大•右心室肥大：与左室肥大相反•1.V1R/S≥1，V5R/S≤1或S波加深•2.Rv1+Sv5＞1.05mV(重＞1.2mV)，RavR＞0.5mV•3.电轴右偏•4.继发性ST-T改变(右胸导联V1、V2)右心室肥大双心室肥大•大致正常心电图•单侧心室肥大心电图•双侧心室肥大心电图心肌缺血与ST-T改变心肌缺血与ST-T改变•缺血型ECG：心内膜下缺血，复极时间更加延迟，与心外膜复极向量抗衡的向量减少或消失，出现高大T波心肌缺血与ST-T改变•缺血型ECG：心外膜下缺血，动作电位时程明显延长，导致心肌复极顺序逆转心肌缺血与ST-T改变•损伤型ECG：ST向量从正常指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，ST压低；心外膜下心肌损伤，ST抬高。损伤型ECG心肌缺血与ST-T改变•临床意义冠状T波的概念•T波倒置的鉴别：1.心肌缺血、坏死2.脑血管意外宽而深的倒置T波，常伴有显著的QT间期延长3.心尖部肥厚型心肌病心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECG特点•损伤部位ST段抬高•对应导联ST段压低•病理性Q波形成•R波振幅下降•T波倒置心肌梗死1.最早的变化是“缺血型”T波改变，通常最早发生在心内膜下肌层；2.缺血时间进一步延长，出现“损伤型”改变；3.“坏死型”改变异常Q波QS心肌梗死的图形演变及分期•超急性期数分钟后•急性期数小时或数日•近期（亚急性期）数周至数月•陈旧期（愈合期）3-6月或更久心肌梗死的定位诊断前间壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死心肌梗死的分类和鉴别诊断•ST段抬高和非ST段抬高•鉴别：1.急性心包炎2.变异性心绞痛3.早期复极综合症•异常Q波不一定提示心肌梗死心律失常•心脏激动起源异常或（和）传导异常，称为心律失常•起源异常：1.窦性心律失常2.异位心律•传导异常：1.生理传导障碍2.病理性传导阻滞3.传导途径异常窦性心律及窦性心律失常窦性心律的特点•P波规律出现，在I、II、aVF，V4-V6直立，在aVR倒置•P-R间期0.12s•正常窦性心律的频率为60～100次/min•同一导联中P-P间期差值应小于0.16s窦性心动过速•生理：吸烟、饮茶/咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动•病理：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物窦性心动过缓及窦性心律不齐临床意义：•健康青年人、运动员、睡眠•颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、下壁心梗，药物窦性停搏•窦房结不能产生冲动•症状：晕眩、黑曚、阿-斯•临床意义：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、AMI、脑血管意外、药物病态窦房结综合征（sss）•窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现•病因：淀粉样变性、甲减、感染、纤维化与脂肪浸润、硬化、退行性变；周围神经、心房肌病变、缺血；迷走N张力增高，药物•临床表现：发作性晕眩、黑曚、乏力，晕厥，心悸，心绞痛病态窦房结综合征常见的心电图表现有：1.持续而显著的窦性心动过缓（心率50次/分）；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；4.慢-快综合症，房扑、房颤、房速；5.房颤心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和（或）Ⅰ度AVB;6.房室交界区性逸搏心律病态窦房结综合征期前收缩•术语1.联律间期2.代偿前歇3.间位性期间收缩4.单源性期前收缩5.多源性期前收缩6.频发性期前收缩室性期前收缩•病因：正常人；心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术，洋地黄中毒、电解质紊乱•ECG：①无P波，或相关P波②提前发生宽大畸形的QRS波（＞0.12s），ST-T③完全性代偿间歇房性期前收缩•病因：正常：60％；器质性心脏病•ECG：提前发生，与窦性P波形态各异代偿间歇一般不完全房室交界区早搏•起源于房室交界区，可作前向和逆向传导，逆行P波可出现在QRS之前、后、中异位性心动过速•异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律•房性、交界性、室性阵发性室上性心动过速•病因：通常无器质性心脏病•机制：大部分为折返机制•最长见为房室结内折返性心动过速（AVNRT）•临床表现：突发突止，心悸、晕眩、晕厥、心绞痛、心衰、休克房室结内折返性心动过速（AVNRT）ECG:•①心率160～250bpm，节律规则；•②QRS波群形态与时限一般正常；•③P波逆行性，ⅡⅢaVF倒置，位于QRS内或者终末端；•④起始突然，通常由一个房早触发，下传的P-R显著延长，之后引起心动过速AVNRT电生理检查：房室结双径路•β（快）路径传导快，不应期长；•Α（慢）路径传导慢，不应期短；•正常时，窦性冲动循快路下传；AVRT时通过慢路径下传，快路径逆传。AVNRTAVNRT阵发性室上性心动过速自律性房性心动过速•心房率150～200bmp；•P波形态与窦性不同，ⅡⅢaVF直立；•常出现Ⅱ度AVB，2：1；•P波之间等电位线存在；•刺激迷走神经不能终止，仅加重传导阻滞；•发作时心率逐渐加快自律性房性心动过速室性心动过速•病因：各种器质性心脏病。最长见为冠心病，心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、瓣膜病；代谢障碍、药物中毒、QT间期延长。•ECG：①3个或以上的室早；②QRS形态畸形；③140～200bpm；④房室分离；⑤发作突然；⑥心室夺获与室性融合波。室性心动过速室性心动过速扭转型室性心动过速•Torsadedepointes,TDP•病因：长QT综合征、严重房室传导阻滞、低钾低镁、药物所致。•3~10个心搏围绕基线不断扭转主波方向，极易转为室颤扭转型室性心动过速非阵发性心动过速•加速的房性、交界性、室性自主心律•频率＞逸搏，＜阵发性心动过速，交界：70~130bmp，室性60~100bmp•易发生干扰性脱节，出现融合波和夺获心房扑动病因：•阵发性可发生于无器质性心脏病；•风心病、冠心病、高心病、心肌病；•肺栓塞、CHF、瓣膜病;•甲亢、酒精中毒、心包炎心房扑动•ECG:①P波消失，锯齿状扑动波，等电位线消失，心房率240～350；②心室率规则或不规则，2：1，4：1；③QRS波群一般正常心房颤动病因：•阵发性可见于正常人，情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒。孤立性房颤•心肺疾患：风心病、冠心病、高心病、心肌病、心包炎、感染性心内膜炎；COPD、CHF、瓣膜病;•甲亢心房颤动•ECG:①P波消失，f波，350～600bpm；②心室率极不规则；③QRS形态一般正常。心房颤动心室扑动与心室颤动•病因：常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重的缺氧、缺血、极快的心室率、电击伤•致命性心律失常，立即抢救•频率：室扑200-250,室颤200-500传导异常•传导阻滞•干扰性脱节•预激综合征窦房传导阻滞•病因：迷走N张力增高、颈动脉窦过敏、下壁AMI、心肌病、洋地黄中毒、高血钾•特点：Ⅰ度阻滞难以诊断，Ⅲ度与窦性停搏鉴别困难•Ⅱ度Ⅰ型（文氏）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期的两倍；Ⅱ型：长PP间期为基本PP间期的整数倍Ⅱ度窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内阻滞•P波增宽≥0.12s•出现双峰，切迹间距≥0.04s房室传导阻滞•病因：正常人、运动员（Ⅰ型）；AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、主狭、心脏肿瘤、先心、高血压病、心脏手术、电解质紊乱、Lyme病、Chagas病、粘液性水肿。Lev病、Lenegre病Ⅰ度房室传导阻滞•PR间期＞0.20s（老年人＞0.22s）•PR间期延长0.04sⅡ度Ⅰ型房室传导阻滞•文氏阻滞•P波规律出现，PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS脱漏Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞•PR间期恒定（正常或延长）•部分P波后无QRS•2个或2个以上QRS脱漏称高度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞•房室分离，房率＞室率•出现逸搏心律束支与分支阻滞完全性RBBB1.QRS≥0.12s；2.V1、V2呈rsR或M形；Ⅰ、V5、V6S波增宽而有切迹，时限≥0.04s3.aVR呈QR型，R波宽而有切迹4.V1R峰时间＞0.05s5.V1、V2ST段轻度压低，T波倒置完全性LBBB1.QRS≥0.12s；2.V1、V2呈rS或宽而深QS，Ⅰ、V5、V6R波增宽，顶峰粗顿或有切迹；3.Ⅰ、V5、V6q波一般消失；4.V5、V6R峰时间＞0.06s5.ST-T方向与主波方向相反左前分支传导阻滞•电轴左偏•Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；•Ⅰ、aVL呈qR，RaVL＞RⅠ•QRS轻度延长，但＜0.12s左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞•电轴右偏；•Ⅰ、aVL呈rS，Ⅲ、aVF呈qR型，q波时限＜0.025s，RⅢ＞RⅡ；•QRS＜0.12s左后分支传导阻滞干扰与脱节•干扰的概念•干扰性房室脱节•最常见的部位：房室交界区预激综合征•心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。1.WPW综合征2.LGL综合征（短PR综合征）3.Mahaim型预激综合征WPW综合征WPW综合征ECG表现①PR间期＜0.12s②Delta波，部分导联QRS波群＞0.12s③ST-T继发性改变④A型：QRS波群均向上。左室或右室后壁B型：V1QRS波群向下，V5,6向上。右室前壁⑤房室折返性心动过速WPW综合征逸搏与逸搏心律•房性•交界型•室性•反复搏动（反复心律）电解质紊乱和药物影响•高血钾•低血钾•药物影响其他常用心电学检查•动态心电图•心电图运动负荷试验1.适应证2.禁忌证3.终止试验的情况4.阳性标准谢谢同学们！