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单纯性肥胖症广东省中医院儿科——许尤佳目的要求：通过学习，使学生对小儿单纯性肥胖症的病因及发病机理有较深刻的认识，熟悉中西医对本病的诊疗要点。本单元的重点与难点：1.重点：本病的定义、病因病理、诊疗要点及预防要点。2.难点：对本病病理的理解。一、概述：1.定义：肥胖症是由于长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。2.发病情况：发病率有增加趋势，据调查7岁以下发病率1%，男多于女，除了影响儿童的身体健康，还将成为成年期高血压、冠心病、胆石症、痛风、糖尿病等疾病和猝死的诱因。3.特点：单纯性肥胖症多见，占95%~97%。二、中医病因病机1.病因：正虚（气虚、肾虚）、饮食所伤、少运动。2.病机：脾肾不足，痰湿内阻。三、病因和发病机制（一）病因1.营养素摄入过多：人体脂肪细胞数量增多主要在出生前3个月、生后第一年、11~13岁三个阶段。这三个时期摄入营养素过多（过食、精食）就易导致脂肪细胞增多而发生肥胖症，难治，不在这三个时期而形成的肥胖症较易治疗。2.遗传因素：肥胖小儿的直系亲属多显示肥胖，据调查父母均肥胖者占21.2%，父母一方肥胖者占43.6%；而父母均肥胖者，有70~80%会养出肥胖症后代，双亲之一肥胖者其后代肥胖率约40~50%；双亲正常者有10~20%。3.运动因素：运动量过少，睡眠过多，摄入的热量超过消耗水平，容易形成肥胖。4.中枢调节因素：调节饱食感及饥饿感的中枢失去平衡、精神创伤（亲人病故、学习成绩不好）及心理异常等以致多食。5.胎内因素：肥胖小儿体重的均值比健康小儿高。新生儿体重与孕妇体重增长有关。若妊娠最后3个月体重增加迅速，可诱发母亲及胎儿肺肥胖。（二）发病机制摄食过多，活动过少和遗传因素等因素的作用，使机体内的能量过剩，超过人体所需的能量，而在体内转化为脂肪，使脂肪细胞增多和细胞肥大，导致体重日增，引起肥胖。四、病理肥胖小儿早期就有动脉硬化的病理改变。患儿存在高血容量、高心搏出量、高心输出量和高血压状态，反映患儿心脏负荷加重，同时左心喷血阻抗增高，心肌能量有效利用率降低，不利于心脏推动血液循环。年龄较大的肥胖小儿有限制性通气障碍及气道阻力增大等肺功能损害表现。根据肥胖者脂肪细胞活检研究，肥胖可分脂肪细胞增多型（增生性）和脂肪细胞肥大（肥大型），小儿多属于增生型。五、临床表现1.好发年龄：任何年龄均可发生。1岁以下婴儿、5～6岁及青少年期尤易发病。2.食欲极好，食量亦大，尤喜甜食和脂类食物。3.性情较孤僻，少动，羞涩。4.脂肪分布均匀情况：以颈、肩、乳、胸、背、腹、臀部为明显。5.特殊体态：鼻及嘴相对较小，常出现双下巴。腹部常突出，妊娠纹理。生殖器特殊表现。手指纤细，膝内翻，髋内翻。6.其他：青春期可提前，血压偏高，易发生脂肪肝。少数极度肥胖儿由于胸廓及膈肌活动受限，使肺泡换气量减低，出现紫绀、心脏扩大及充血性心力衰竭，称为肺通气不良综合征（Pickwickˊs综合征），可能危及生命。六、实验室和其他检查1.血胆固醇及甘油三酯增高，以后者更明显，严重者低密度脂蛋白亦可增高。2.呈高胰岛素血症，可为正常值的1～4倍，减肥后其值随之下降。3.尿17酮类固醇及17羟类固醇常较正常高。4.生长激素刺激试验较正常儿低。七、诊断与鉴别诊断1．诊断：肥胖家族史、体重超过正常同龄儿童体重的20%以上者可确诊（须与引起继发性肥胖的一些疾病鉴别）。临床分四度：轻：20~30%、中：30~40%、重：40~60%、极重：60%以上。2．鉴别诊断：伴有肥胖的遗传性疾病及内分泌性疾病（1）肥胖性生殖无能症(下丘脑病变所致者)：单纯性肥胖症一般无特异的临床异常表现，而肥胖性生殖无能症则身材矮小，肥胖以腰部及下腹为著，性发育迟缓，可伴眼底异常及尿崩症。（2）柯兴综合征(肾上腺皮质增生所致者)：本病呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，但四肢细，可伴性早熟、多毛、痤疮、高血压、低血钾等。（3）其他：各种继发性肥胖症也都呈现各原发病的特点，与单纯性肥胖症可资鉴别。八、治疗（一）中医治疗1.内治法肥胖症以虚为本，多见脾虚，气滞、痰浊、湿浊为标。小儿时期以实证为主，也常见虚实夹杂者，临证时攻补兼施，灵活施为。（1）胃热湿阻——清热利湿——防风5g，黄芩8g，栀子6g，石决明10g，大黄3g（后下），连翘10g，荷叶10g。（2）脾虚痰湿——健脾化痰，温中燥湿——苓桂术甘汤加味（3）肝热夹湿——平肝理气，清热利湿——化肝煎加减2.其他疗法（1）体针：主穴取公孙，配穴取支沟、阳陵泉、天枢、大横。手法用捻转补泻，15次为1疗程。（2）耳针：取穴肺、脾、胃、内分泌、神门，用王不留行子压穴，7天换1次，4次为1疗程。（3）中成药：黄连温胆汤、龙胆泻肝汤等。（二）西医治疗小儿肥胖症的治疗与成人不完全相同，应以加强运动及调整饮食为基本原则。药物治疗有一定副作用，停药后易反复，仅作为辅助疗法。外科手术治疗的并发症严重，不宜用于小儿。（一）饮食疗法：1.以低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食谱运用最广。2.鼓励其多吃体积大、饱腹感明显而热能低蔬菜类食品，其纤维还可减轻糖类的吸收和胰岛素的分泌。3.培养良好的饮食习惯。2.运动疗法：适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，加强蛋白质合成，促进肌肉发育。但肥胖小儿常因动作笨拙而不愿锻炼，可鼓励既有效又易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。如果运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。3.药物治疗苯丙胺类和氯苯咪吲哚类等食欲抑制剂以及甲状腺素等增加消耗类药物对儿童均应少用。4.行为疗法：教会患儿及其家长管理方法，给予一定阅读材料，帮助他们了解、掌握治疗的主要信息，并配有自我测验的题目和答案。制定出体重减轻的指标。九、预防与调护从病因及饮食方面去进行预防。十、中医临床与实验研究1.临床研究魏群利等采用针刺配合耳穴压籽治疗肥胖症100例，中医辨证论治，根据不同证型选用不同穴位，同时采用相应的补泻手法。结果近期临床治愈17例（占17%），显效26例（26%），有效47例（47%），无效10例（10%）。总有效率90%；证型间总有效率无显著差异（P0.01）,说明单纯性肥胖症患者的辨证分型虽然不同，但只要按照中医辨证论治，均可获效。2.实验研究李慧等采用1:1配对实验设计对深圳市150对单纯性肥胖症学龄儿童和正常对照组儿童的血压、脉搏、血脂等14项生理生化指标进行测试，并进行统计学分析。结果：1:1配对实验研究得出，肥胖儿童两期血压、脉搏、皮褶厚度、体脂率、血甘油三酯都明显高于正常儿童，另外肥胖儿童的下肢形态也出现恶化。结论：可以认为，单纯性肥胖症已对深圳市学龄儿童造成明显的影响，并使儿童体质下降，应引起卫生、教育部门和每一个家庭的高度重视。3.中西医结合思路西药治疗，副作用大，且反复性强，临床仅作为本病治疗的辅助性手段，而运动疗法、饮食疗法正是中医药的优势项目，因此，加强食疗方法及科学运动方法的研究，是中医界重要的科研课题之一。十一、参考文献：1.江育仁、张奇文主编.《实用中医儿科学》2.张梓荆主编.《实用中西医结合儿科学》3.胡亚美、江载芳主编.诸福棠《实用儿科学》七版4.王慕逖主编.《儿科学》教材十二、复习提纲①简述本病定义及发病情况。②简述本病的病因病理。③简述本病的诊断要点。④描述本病脾虚痰湿的证治法则。⑤简述本病的饮食疗法。⑥试述本病如何预防？谢谢