神经外科重症患者的病情观察

广东三九脑科医院护理部神经外科重症患者的病情观察广东三九脑科医院护理部前言：危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，制订护理计划，注意病情的微小变化。另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。广东三九脑科医院护理部教学内容：体温、脉搏、呼吸及血压的观察神志的观察瞳孔的观察肌力评定标准脑疝的观察神经外科术后并发症的观察神经外科危重病人体液失衡的原因及护理广东三九脑科医院护理部生命体征监测广东三九脑科医院护理部体温：也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度。腋下温度36.7℃(36.0～36.7℃)口腔温度37.0℃(36.2～37.0℃)肛门温度37.5℃(36.5～37.5℃)广东三九脑科医院护理部体温过高：又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。（口腔温度）广东三九脑科医院护理部体温上升期：产热大于散热，皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。发热高热持续期：散热和产热趋二平衡，皮肤潮红；口唇、皮肤干燥；呼吸深快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。退热期：散热大于产热，皮肤潮湿、大量出汗。广东三九脑科医院护理部1、稽留热：体温持续在39℃～40℃，达数天或数增月，24小时范围不超过1℃。见于伤寒、肺炎球菌肺炎。2、驰张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃，体温最低时仍高正常水平。见败血症、风湿热，化脓性疾病3、间歇热：体温骤升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后降至正常，经过一个间歇，以反复发作。见疟疾。4、不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见流行性感冒、癌性发热等。热型广东三九脑科医院护理部神经外科常见发热的类型：中枢性高热：体温常骤然升起、高达41℃，基于42℃，无炎症及中毒表现，解热剂变无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致。不规则热：颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤口感染。广东三九脑科医院护理部体温过低：腋下温度低于35℃以下为体温过低。原因：1、低温环境2、低温麻醉：如药物中毒。3、体温调节中枢发育未成熟：如新生儿。4、疾病或创伤：如失血性休克、重度营养不良、极度衰竭病人。广东三九脑科医院护理部脉搏：在每一个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。正常成人安静时60～100次/分，脉率可因年龄、性别、情绪有差异。节律、强弱、正常是均匀、有力的，间隔时间相等。广东三九脑科医院护理部各年龄组平均脉率年龄组平均脉率（次/分）1～11个月1201～2岁1164～6岁1008～10岁9014岁8020～40岁7080岁～75广东三九脑科医院护理部脉率异常心动过速100次/分为心动过速（速脉）：常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足。心动过缓60次/分为心动过缓（缓脉）：常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退。广东三九脑科医院护理部节律脉搏间歇脉二联脉三联脉在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。如每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩，称二联律。如每两个正常正常搏动后出现一次期前收缩，称三联律。常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，特点：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤。广东三九脑科医院护理部强弱异常脉搏洪脉：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉：高血压心脏病水冲脉：甲亢重搏脉：伤寒奇脉：心包积液和缩窄性心包炎广东三九脑科医院护理部测脉搏注意以下几点：测量时间为半分钟，心脏病患者应测一分钟，如有心率不齐，应连续测数分钟，取平均值。在测量时出现短绌脉时，两人同时测，一人测脉搏，一人测心率，并记录。护士不可用拇指测量，以免自己拇指动脉跳动与病人脉搏混淆。广东三九脑科医院护理部呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。正常安静状态下，成人16～20次/分，新生儿44次/分，节律规则，呼吸均匀无声且不费。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。生理变化：受年龄、性别、运动、情绪、环境等因素影响。年龄越小，呼吸越快，同年龄女性呼吸比男性稍快；运动、情绪激动、环境温度升高都可使呼吸增快。广东三九脑科医院护理部呼吸频率：呼吸增快：成人大于24次/分也称气促，见发热、甲亢。呼吸减慢：小于10次/分，颅内压增高、安眠药中毒。广东三九脑科医院护理部深度异常深度呼吸：又称库斯莫尔（Kussmaul)呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。浅快呼吸：呼吸机麻痹、某些肺与胸膜疾病，濒死病人。广东三九脑科医院护理部节律异常潮式呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏。又称陈-施呼吸。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥中毒。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸与呼吸暂停交替出现。又称比奥呼吸又叫点头状呼吸，见于临终患者。广东三九脑科医院护理部声音异常蝉鸣样呼吸：声带附近阻塞，使空气吸入发生困难产生一种极高的似蝉鸣样音响，见喉头水肿、喉头异物。鼾声呼吸：由于气管及支气管内有较多的分泌物积蓄在呼吸时发出一种粗大的鼾声。见昏迷病人。广东三九脑科医院护理部形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。胸式呼吸增加，腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大。广东三九脑科医院护理部呼吸困难：病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，造成呼吸频率、深度、节律的异常。吸气性呼吸困难：吸气显著困难，吸气时间延长，明显三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隔）。见于气管阻塞、喉头水肿。呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：吸气及呼气均感费力，常见于重症肺炎、大量胸腔积液。广东三九脑科医院护理部神经外科病人呼吸功能异常导致主要病变累及下丘脑、脑干呼吸中枢，见于重型颅脑损伤、肿瘤病变、出血性脑血管疾病、术后麻醉未清醒的病人、继发肺部感染的病人等。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。广东三九脑科医院护理部血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。成人安静时正常血压：90～140/60～90mmHg脉压差30～40mmHg平均动脉压=舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压（1kPa=7.5mmHg）异常血压：140/90mmHg为高血压80/50mmHg为低血压广东三九脑科医院护理部测血压时的注意点：卧位时应与腋中线平齐，做到四固定：定时间、定部位、定体位、定血压计。病人坐位测血压肱动脉应与每四肋软骨平齐。同一血压计腘动脉测得血压比肱动脉20～30mmHg。当病人出现躁动、癫痫发作时，应在病情平稳30分钟后测量，避免误差。若太窄测得血压值偏高，若太宽则测得的血压值偏低。血压计袖带宽窄、长度要适中，成人的袖带宽12cm，长24cm，儿童的袖带宽6cm，长12cm。广东三九脑科医院护理部血压过高：原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，应选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血。颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主。脑血管疾病的病人因血管痉挛所致血压增高：应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。广东三九脑科医院护理部血压过低：有效循环血量不足：入量不足、外伤、术中大出血等，应及时补充血容量及胶体溶液。心血管调节中枢受损而引起的血压下降者应予升压治疗。广东三九脑科医院护理部脉压差的变化脉压增大：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全，甲亢。脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。广东三九脑科医院护理部瞳孔瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。正常情况瞳孔大小为2～3mm两侧等大等圆，对光反射灵敏。广东三九脑科医院护理部瞳孔大小影响因素瞳孔缩小：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋、吗啡、有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹。瞳孔散大：暗光刺激、看远物、交感神经兴奋、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、动眼神经麻痹、眼压升高。广东三九脑科医院护理部瞳孔异常情况：提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。若大小变化不定提示有脑疝是临床危象之兆。若两侧瞳孔大小不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清：往往提示中脑功能损害，此种情况预后较为严重。广东三九脑科医院护理部脑疝的瞳孔变化早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。广东三九脑科医院护理部意识状态判定清楚嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷广东三九脑科医院护理部意识状态判定清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题后正确回答问题，不问时又入睡。广东三九脑科医院护理部意识状态判定浅昏迷：意识活动与精神活动消失，但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应，不能被叫醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在。中昏迷：对强的疼痛刺激可有反应，很少有无意识的自发动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。深昏迷：对任何强烈刺激均无反应，大小便失禁，眼球固定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循环可有节律紊乱或功能不全。广东三九脑科医院护理部特殊类型的意识障碍意识模糊谵妄状态去皮质综合征无动性缄默症闭锁综合征持续植物状广东三九脑科医院护理部格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：共15分，8分为昏迷，且预后极差，3分以下深昏迷。睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1广东三九脑科医院护理部肌力评定标准0级：肌肉完全不收缩。Ⅰ级：肌肉收缩但无肢体运动。Ⅱ级：肢体可在床面做自主移动，但不能做克服地心引力的动作。Ⅲ级：能做克服地心引力的随意动作。Ⅳ级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱。Ⅴ级：正常肌力。广东三九脑科医院护理部高颅压、脑疝判定广东三九脑科医院护理部高颅压的判定正常平卧颅内压：成人70～180mmH2O儿童50～100mmH2O颅内压持续＞200mmH20称为高颅压。广东三九脑科医院护理部临床表现：头痛：由颅内敏感结构受牵拉所致。初为间歇性疼痛，以后转持续性伴阵发性加剧，晨痛为其特点，用力动作可加重。多位于双颞与前额，后颅窝病变常有后枕部疼痛。呕吐：常为迷走神经或其神经根受激惹所致，可为颅高压症的唯一症状。多呈喷射性，与饮食无关，于头痛加剧时发生。视乳头水肿：多与眼底静脉回流受阻有关，早期无视力障碍，此后可有阵发性黑蒙，中心视力暗点，后期发生视神经萎缩而出现视力下降甚至失明。双侧视乳头可不对称，如一侧正常一侧水肿，或一侧萎缩一侧水肿，或一侧轻一侧重。广东三九脑科医院护理部其他症状：癫痫样抽搐失语（命名性失语多见）眩晕精神异常意识障碍，烦躁不安外展神经麻痹，动眼神经麻痹，严重时出现血压升高、脉搏慢、呼吸减慢且不规则，甚至颅内高压危象（脑疝形