幼儿家庭情况调查表

幼儿家庭情况调查表幼儿园：年级：班级：幼儿基本情况姓名性别民族是否烈士子女口是口否年龄身份证号户籍性质口城镇口农村健康状况联系电话家庭详细地址收费标准管理费（元/月）保育费（元/月）伙食费（元/月）代办费（元/月）杂费（元/月）合计（元/月）家庭经济困难情况调查家庭类型口1.健全口2.孤儿口3.单亲口4.离异（备注：）注：1.单亲指一方去世；2、离异家庭请注明对方抚养情况；3、孤儿请提供儿童福利证复印件家庭人口姓名年龄与幼儿关系工作（学习）单位职业年（月）收入（元）健康状况家庭经济收入城镇（农村）家庭人口共人，全家月（年）收入元，人均月（年）收入元是否享受城市或农村最低生活保障口是口否（如是，请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）影响家庭经济状况有关信息家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日幼儿家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：幼儿园认为所填写内容真实无误，并予以认可。公章年月日