江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告

江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告目录一、基本情况二、事故经过及应急救援处置情况三、事故直接原因四、相关施工管理情况五、有关责任单位存在的主要问题六、对有关责任人员和单位的处理意见七、事故防范措施建议八、结束语江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告一、基本情况（一）事故简述：2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。事故发生后党中央、国务院高度重视，习近平总书记做出重要指示，安全监管总局牵头成立国务院工作组赶赴现场指导工作，国务院各相关部门及领导都做出重要批示。经事故调查组调查认定，江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）江西丰城发电厂三期扩建工程概况：江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为2×1000MW发电机组，总投资额为76.7亿元，属江西省电力建设重点工程。事故发生的7号冷却塔属于江西丰城发电厂三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔中的一座，采用钢筋混凝土结构。一、基本情况7号冷却塔设计塔高165m，塔底直径132.5m，喉部高度132m，喉部直径75.19m，筒壁厚度0.23m至1.1m。冷却塔筒壁为现浇钢筋混凝土江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）江西丰城发电厂三期扩建工程概况：一、基本情况筒壁工程采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架（模板和悬挂式脚手架）为一个循环单元循环向上翻转施工。脚手架悬挂在模板上形成施工平台，模板、钢筋、混凝土作业均在此平台及下挂的吊篮上进行。模架自身及施工荷载由浇筑好的混凝土筒壁承担。平桥周边一圈三层模架，已施工至76.7米高江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）江西丰城发电厂三期扩建工程概况：一、基本情况7#冷却塔于2016年4月11日开工建设，4月12日开始基础土方开挖，8月18日完成环形基础浇筑，9月27日开始筒壁混凝土浇筑，事故发生时，已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米。平桥周边一圈三层模架，已施工至76.7米高江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（三）相关参建单位及工程组织实施情况：一、基本情况工程建设方：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂工程监理方：上海斯耐迪工程咨询有限公司工程总承包方：中南电力设计院有限公司施工、劳务、混凝土供应方：河北亿能烟塔工程有限公司（施工）河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（劳务）国电丰城鼎力新型建材有限公司（混凝土）工程项目参建单位关系图工程建设方工程总承包方工程施工方江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（一）事故经过：2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第成第S2节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外。与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。二、事故经过及应急救援处置情况第50-52节筒壁及模架从此处沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落坍塌平桥江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（一）事故经过：7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落。在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24秒。二、事故经过及应急救援处置情况第50-52节筒壁及模架从此处沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落坍塌平桥江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（一）事故经过：7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落。在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24秒。二、事故经过及应急救援处置情况上部第50-52节筒壁及模架全部倾塌坠落事故现场坍塌平桥江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）人员伤亡和经济损失：事故导致73人死亡(其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员)，2名在7号冷却塔底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为10197.2万元。二、事故经过及应急救援处置情况江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（三）事故信息接报及前期应急处置情况：二、事故经过及应急救援处置情况事故报告及处理流程时序图江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（四）事故现场应急处置情况：救援指挥部调集3370余人参加现场救援处置，调用吊装、破拆、无人机、卫星移动通信等主要装备、车辆640余台套及10条搜救犬。救援指挥部通过卫星移动通信指挥车、微波图传、4G单兵移动通信等设备将现场图像实时与国务院应急办、公安部、安全监管总局、江西省政府联通，确保了救援过程的精准研判、科学指挥。救援指挥部按照“全面排查信息、快速确定埋压位置、合理划分救援区域、全力开展搜索营救”的救援方案，将事故现场划分为东1区、东2区、南1区、南2区、西区、北1区、北2区等7个区，每个区配置2个救援组轮换开展救援作业。按照“由浅入深、由易到难，先重点后一般”的原则，救援人员采取“剥洋葱”的方式，用挖掘机起吊废墟、牵引移除障碍物，每清理一层就用雷达生命探测仪和搜救犬各探测一次，全力搜救被埋压人员。二、事故经过及应急救援处置情况江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（四）事故现场应急处置情况：11月24日18时、11月25日11时，救援指挥部分别召开了新闻发布会，通报事故救援和善后处置工作情况。截止2016年11月25日12时，事故现场搜索工作结束，在确认现场无被埋人员后，救援指挥部宣布现场救援行动结束。（五）医疗救治及善后情况：丰城市120急救中心接报后立即派出第一批3辆救护车赶赴事故现场将伤员送往医院。丰城市人民医院开辟“绿色通道”，安排事故伤员直接入院检查、治疗，按照一级护理标准提供24小时专人护理服务。11月24日11时，救援指挥部调集的南昌大学第一附属医院第一批医疗专家赶到丰城市指导救助伤员。救援指挥部成立了善后处置组，下设9个工作服务小组，按照每名遇难者一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。截止2016年11月30日，事故各项善后事宜基本完成。二、事故经过及应急救援处置情况江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。分析如下：（一）混凝土强度情况：7号冷却塔第50节模板拆除时，第50、51、52节筒壁混凝土实际小时龄期分别为29-33小时、14-18小时、2-5小时。根据丰城市气象局提供的气象资料，2016年11月21日至11月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。三、事故直接原因江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（一）混凝土强度情况：事故调查组委托检测单位进行了同条件混凝土性能模拟试验，采用第49-52节筒壁混凝土实际使用的材料，按照混凝土设计配合比的材料用量，模拟事发时当地的小时温湿度，拌制的混凝土入模温度为8.7-14.9℃。试验结果表明，第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa；第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa；52节筒壁混凝土无抗压强度。而按照国家标准中强制性条文，拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应该达到6MPa以上。对7号冷却塔拆模施工过程的受力计算分析表明，在未拆除模板前，第50节筒壁根部能够承担上部荷载作用，当第50节筒壁5个区段分别开始拆模后，随着拆除模板数量的增加，第50节筒壁混凝土所承受的弯矩迅速增大，直至超过混凝土与钢筋界面粘结破坏的临界值。三、事故直接原因江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）平桥倒塌情况：经察看事故监控视频及问询现场目击证人，认定7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土和模架体系首先倒塌后，平桥才缓慢倒塌。经计算分析，平桥附着拉索在混凝土和模架体系等坠落物冲击下发生断裂，同时，巨大的冲击张力迅速转换为反弹力反方向作用在塔身上，致使塔身下部主弦杆应力剧增，瞬间超过抗拉强度，塔身在最薄弱部位首先断裂，并导致平桥整体倒塌。（三）人为破坏等因素排除情况：经调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、地震、设计缺陷、地基沉降、模架体系缺陷等因素引起事故发生的可能。三、事故直接原因江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告经调查，在7号冷却塔施工过程中，施工单位为完成工期目标，施工进度不断加快，导致拆模前混凝土养护时间减少，混凝土强度发展不足；在气温骤降的情况下，没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度；筒壁工程施工方案存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施；对试块送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。具体事实如下：（一）工期调整情况：按照中南电力设计院与河北亿能公司签订的施工合同，7号冷却塔施工工期为2016年4月15日到2017年6月25日，共437天。2016年4月1日，施工单位项目部编制了《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》，7号冷却塔施工工期调整为2016年4月15日到2017年4月30日，其中筒壁工程工期为2016年10月1日至2017年4月30日，共212天。四、相关施工管理情况江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（一）工期调整情况：2016年7月27日，在施工单位项目部报送的8月份进度计划报审表中，建设单位提出“烟囱及7号冷却塔应考虑力争年底到顶计划”的要求。2016年7月28日，在总承包单位项目部报送建设单位、监理单位的工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，施工单位项目部将7号冷却塔施工工期调整为2017年1月18日结构封顶。2016年8月1日，建设单位签署：“同意暂按调整计划执行，合同考核工期另行协商”。实际施工中，7号冷却塔基础、人字柱、环梁部分基本按照施工组织设计进度计划施工。但在7月28日的调整中，筒壁工程工期由2016年10月1日至2017年4月30日调整为2016年10月1日至2017年1月18日，工期由212天调整为110天，压缩了102天。7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安全保障措施。四、相关施工管理情况江西丰城发电厂“11·24”特别重大事故调查报告（二）“大干100天”活动情况：2016年上半年，由于设计、采购和设备制造等原因，丰城发电厂三期扩建工程实际施工进度和合同计划相比滞后较多，建设单位向总承包单位项目部提出策划“大干100天”活动，促进完成2016年度计划和2017年春节前工作目标。2016年8月9日至9月6日，建设单位、监理单位连续5次在监理协调会（第28-32次）上提出“8月底要掀起大干100天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。2016年9