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华法林钠药物使用说明书【成分】化学名称：3-（α-丙酮基苄基）、4-羟基香豆素【适应症】预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）【用法用量】：口服抗凝治疗目标INR（国际标准化比值）范围：人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR2.5~~3.5,其他适应症：INR2.0~~3.0。成年人：正常体重患者及自然INR低于1.2的患者，在开始三日内每日给与10mg华法林钠治疗。依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给与华法林钠5mg（*），依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。老年患者，体型较小，自然INR高于1.2，或对患有其他疾病（详见注意事项），或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者（详见药物相互作用），推荐开始2日每日给与华法林钠5mg（*），依据治疗第3日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。日期国际标准化比值华法林钠每日mg剂量1——10（5*）2——10（5*）32.010（5*）2.0至2.452.5至2.933.0至3.42.53.5至4.01.54.0停药1日4--61.4101.4至1.97.52.0至2.452.5至2.94.53.0至3.934.0至4.5停药1日，然后1.5mg4.5停药2日，然后1.5mg7-每周华法林钠剂量1.1至1.4增加20%1.5至1.9增加10%2.0至3.0维持剂量3.0至4.5降低10%4.5停药直至INR4.5，继续以降低20%的剂量服用每日测定INR直至治疗水平达到（一般由开始起需5至6日）。测定INR时隔将可延长至每周一次。长期随访测定INR的间隔，依据患者的依从性及临床状况来决定，但目标测定间隔为4周。若INR数值存在大幅波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔至少需要4周。很多药物可增加或降低华法林钠的作用，在随访病人是增加新药或停用正在服用的药品时需注意更应频繁测定INR。长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整。剂量调整后，下次INR需在剂量调整后1至2周测定。以后可再延长间隔时间，以4周测定一次为目标。选定手术根据以下进行术前，围术及术后抗凝治疗（若需紧急逆转华法林钠抗凝作用，详见药物用量。）在术前1周测定INR。术前1至5日停止华法林钠。若患者有血栓的高风险，皮下注射治疗剂量的低分子量肝素做预防。测定活化的第X因子（Fxa）抑制作用肝素作用，直至达到有效治疗水平（介于0.3至0.7抗Fxa单位/ml。）暂停华法林钠治疗，程度按INR值来决定若INR4.0，手术前5日停止华法林钠；若INR=3.0至4.0，手术前3日停止华法林钠；若INR=2.0至3.0，手术前2日停止华法林钠；在手术前傍晚测定INR，若INR1.8，口服或静注0.5至1mg维生素K1。在手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量的低分子量肝素，同时重新开始华法林钠治疗。在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗，及在大手术后病人开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗。【不良反应】血管不适普遍1---10%出血罕见0.01--0.1%香豆素坏死，紫趾综合症非常罕见0.01%脉管炎呼吸系统不适非常罕见0.01%气管钙化胃肠道不适普遍1---10%恶心、呕吐、腹泻肝脏及胆管系统不适非常罕见0.01%可逆转肝酶升高，淤胆性肝炎皮肤及附属品非常罕见0.01%可逆转脱发、皮疹生殖系统不适非常罕见0.01%阴茎异常勃起身体整体一般不适非常罕见0.01%过敏反应（经常表现为皮疹）华法林钠治疗普遍报告（1—10%）的不良反应为出血并发症。每年约有8%服用华法林钠患者出血，其中，1%被分类为严重（颅内，腹膜后出血引致需住院或输血）及0.25%为致命性。未经治疗高血压尤其会预置病人颅内出血。在INR明显高出目标范围会增加出血并发症的可能性，当在INR目标范围内出血，一般存在其他需要进一步检查的伴随疾病。香豆素引起的坏死是罕见的（0.1%）华法林钠并发症。它最初表现在下肢、臀部或其他部位出现水肿及皮肤变黑，之后，这些损害会变成坏死组织。90%患者为妇女，组织损害在应用华法林钠第三至第十周出现，其病理原因为抗凝蛋白C及S的相对缺乏。遗传性蛋白C及S的缺乏会预致这些并发症。由于这个原因，开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法林钠。若出现这种并发症，停止华法林钠及继续使用肝素知之损害康复或变为斑痕。紫趾综合症更是非常罕见的华法林钠并发症。患者一般为男性及患有动脉粥样化疾病。华法林钠引起动脉粥样化血块出血引致微小栓塞，导致对称脚趾及脚底紫皮肤损害出现及有灼伤痛楚。华法林钠停用后，这些皮肤损害一般会逐渐消失。【禁忌】出血倾向（威勒布兰德病、血发病、血小板减少及血小板动能病）严重肝功能不全及肝硬化未经治疗或不能控制的高血压最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤。有跌倒倾向中枢神经系统或眼部手术情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有肠胃出血倾向；憩室病或肿瘤传染性心内膜炎（详见注意事项）、心包炎及心包积液【注意事项】若需要快速康宁，先用肝素治疗。之后，开始华法林钠及同时继续使用肝素治疗最少5至7日直至INR在目标范围内2日以上（详见用法用量）。华法林钠抗药是非常罕见现象。只有个别报告发表过。这些病人中需5至20倍华法林钠剂量来达到疗效。若患者对华法林钠治疗反应差，应排除其他可能的原因：病人漏服药品，药物或食物相互作用，及实验是错误。患有抗凝遗传蛋白C及S缺乏症者，为预防香豆素引起的坏死（详见不良反应），需首先用肝素治疗5至7日，并同期开始服用华法林钠。开始剂量不能超过5mg华法林钠。当治疗老年人需特别注意。必须确定病人依从率及病人是否有能力严格执行剂量指示服用。老年人、华法林钠肝代谢率及凝血因子合成均有所下降，这容易产出过多华法林钠作用。小心地开始治疗（详见用法用量）。需考虑同时服用其他药物以防止有害的药物互相作用（详见药物互相作用）。甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果。甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果。在中度肝功能不足，华法林钠效果会增加。在肾功能不足及肾病综合症，血清游离华法林钠增加，患者的其它伴随疾病可使华法林钠效果增加或减少。在任何情况下都必须小心监测病人的临床情况及INR值。【药物相互作用】华法林钠与很多药物有互相作用。华法林钠的吸收或肝脏再循环会被一些杳无影响例如消胆胺。华法林钠肝代谢的诱导（例如抗癫痫或抗肺痨药物）或抑制（例如乙胺碘呋酮或灭滴灵）可发生。并同时需考虑停止诱导或抑制时情况。华法林钠可从已于血清蛋白结合中被置换出，增加其自由部分及除非病人有肝功能障碍。由于增加了华法林钠的代谢及排泄，所以使其作用下降。影响血小板及基本止血系统药物（阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁），及大部分非甾体类抗炎药物除了克西类会有药效动力学相互作用，使病人倾向与有严重出血并发症。大剂量青霉素，对基本止血系统有相同作用药物，从蛋白合成甾类药物，阿扎丙宗，红霉素及一些头孢类直接降低维生素K依赖凝血因子的合成会增加甾作用。饮食中大量供应维生素K会降低华法林钠的作用。维生素K吸收下降例如腹泻可能增加华法林钠作用。患者没有进食足够含维生素K食物，需依赖肠道细菌产生的维生素K2，在这些病人中，很多抗菌素药物会降低维生素K2合成，使华法林钠作用增加。大量喝酒及同期有肝脏不足会增加华法林钠作用。在强壮水中所含奎宁也可能增加华法林钠作用。华法林钠治疗需短期缓解痛楚，推荐药物为扑息痛或阿片类。华法林钠可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果。一些药品被报告可改变华法林钠作用：增加华法林作用的药物：阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙（dài）、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑（及其口服凝胶剂）、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羧基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛（连续用一只两个星期后作用会显示）、保泰松、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、（促蛋白合成及促雄激素）甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、荷赛停、曲格列酮、扎鲁斯特、维生素A、维生素E降低华法林的药物：硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯[qiú]基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴涕、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戍酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C。部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏（银杏叶）、大蒜（作用机制不清楚），当归（含香豆素），木瓜（作用机制不清楚）或丹参（降低华法林钠清楚）。有的草药可降低华法林钠的作用，如人参、贯叶连翘。同时服用贯叶连翘可降低华法林钠的作用，所以含贯叶连翘草药都不应与华法林钠同时服用，诱导作用可在贯叶连翘停用后维持2周之长。若患者已正在服用贯叶连翘，检查INR及停用贯叶连翘后严密监测INR，因INR可能上升，法华林钠剂量可能需要调整。华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶（苋菜），鳄梨（热带水果），椰菜（卷心菜、洋白菜）、芽菜（香椿芽苗菜、荞麦芽苗菜、苜蓿芽苗菜、花椒芽苗菜、绿色黑豆芽苗菜、相思豆芽苗菜、葵花籽芽苗菜、萝卜芽苗菜、龙须豆芽苗菜、花生芽苗菜、蚕豆芽苗菜等）、包心菜（卷心菜、洋白菜）、油菜籽油、合掌瓜（佛手瓜）、叶虾夷葱、芫荽籽（香菜籽）、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶（茶不是）、绿芜菁（蔓菁、诸葛菜、大头菜、圆菜头、圆根、盘菜）或水芹。【药物过量】在轻微情形及过粮食逐渐的，一般只需停止华法林钠治疗直至INR回复到目标范围内，当病人服用过大剂量华法林钠时，应避免洗胃以防大出血，重复给与活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环。若出现出血并发症，给予维生素K，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用。若将来还是适应用口服抗凝，应避免用计量超过10mg维生素K,否则，病人将对华法林钠抗药调至两周。可应用以下措施治疗过量：在无临床明显出血情况：INR范围根据5.0先停下次华法林钠，当INR恢复至治疗范围时，以较低剂量重新治疗5.0--9.0先停华法林钠1至2次剂量，当INR恢复至治疗范围内时，以较低剂量重新治疗；先停1次华法林钠及口服1至2.5mg维生素K9.0先停华法林钠及口服3.0至5.0mg维生素K适用于快速逆转及华法林钠作用：INR范围根据5.0--9.0及已安排手术先停华法林钠，手术前约24小时口服2至4mg维生素K,可给与另一次口服维生素K1至2mg20或严重出血缓慢静滴维生素K,根据病情严重程度可给与新鲜冰冻血浆或给凝血因子复合物，若需要可每12小时重复维生素K。【药理毒理】药理华法林钠为香豆素类抗凝药，对映体S--华法林的抗凝作用约为R--华法林的5倍。华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的合成发挥作用。在治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30—50%、降低凝血因子的生理活性。华法林钠需2--7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除。毒理小鼠口服华法林钠的LD50约为1500