2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告

1大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年3季度）为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年3季度护理不良事件汇总表1：2014年3季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件16%药物调剂分发错误事件212%治疗错误事件318%其他事件529%方法/技术错误事件212%医疗检查事件423%表2：2014年3季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一科212%内二科16%内三科212%儿科16%外一科16%外二科317%外三科317%皮肤科16%麻醉科16%急诊科16%中医科16%2图表12014年3季度护理不良事件分类图3季度护理不良事件分类图表导管操作事件1例,6%药物调剂分发错误事件2例,12%治疗错误事件3例,18%其他事件5例,29%方法/技术错误事件2例,12%医疗检查事件4例,23%导管操作事件1例药物调剂分发错误事件2例治疗错误事件3例其他事件5例方法/技术错误事件2例医疗检查事件4例图表22014年3季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科3季度护理不良事件科室分布图表12%6%12%6%6%17%17%6%6%6%6%2014年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。3二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）患者医务人员患者不配合未按时巡视输液流程监核心制度（分级）管不到位落实重视不够科室（二）患者走失2例护士患者入院宣教告知不到位陪护不到位对患者评估不到位年龄大，定向力差对走失原因重视不够病区通道较对走失防范措施不到位病区管理不到位科室环境三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，采集标本时认真查对，采集后及时送检。为何会出现输液问题为何会出现走失的原因44、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、5规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。大理市第二人民医院护理部2014年9月30日62014年(3季度)护理不良事件统计表序号科室姓名住院号年龄种类分级发生日期上报时间备注01内一科杨同银13987242岁治疗错误事件Ⅲ级2014-07-082014-07-08错误的液体02内三科杨显13958370岁医疗检查事件Ⅲ级2014-07-152014-07-15采血管选择错误03外三科李品中13881961岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-07-162014-07-16错误的时间04皮肤科杨海昔13963149岁其他事件Ⅳ级2014-07-232014-07-23患者未经同意擅自外出05外一科赵瑜13979575岁其他事件Ⅳ级2014-07-312014-07-31患者未经同意擅自外出06外三科黄仲贤13966179岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-08-052014-08-05错误的药物07外二科施荣誉14029133岁医疗检查事件Ⅲ级2014-08-062014-08-06血液标本当日未送检08麻醉科杨秀青14049038岁其他事件Ⅳ级2014-08-072014-08-07手术过程中骨科电动锯钻尾盖掉落09外二科吴飞14067728岁医疗检查事件Ⅲ级2014-08-082014-08-08血液标本采集错误10内三科李芳14074756岁医疗检查事件Ⅲ级2014-08-142014-08-14输液器滴管及液体瓶内可见白色悬浮物11内一科杨志祥14084762岁治疗错误事件Ⅲ级2014-08-142014-08-14错误的液体12急诊科傅玮门诊70岁导管操作事件Ⅲ级2014-08-212014-08-21液体渗漏13外二科其他事件Ⅳ级2014-08-252014-08-25丢失血糖仪14中医科杨双时14164746岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-09-022014-09-02医嘱录入错误15外三科赵晓兰14171235岁方法/技术错误事件Ⅲ级2014-09-032014-09-03转抄医嘱错误16内二科杨全14163571岁其他事件Ⅳ级2014-09-032014-09-03患者独自上厕所时发生晕厥17儿科杨萍1424561岁治疗错误事件Ⅲ级2014-09-232014-09-23错误的液体