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发热的鉴别诊断思路齐鲁医院感染病科邢全台第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理发热的机理•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理•发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。•发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现不要放过任何蛛丝马迹•任何一项阳性体征或化验检查异常都应引起足够的重视.第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则•询问病史和查体时，要带有这样一定的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒•疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查（一）起病姿态•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外•非感染性疾病发病相对较慢但恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。三.发热伴随症状•发热伴皮疹•发热伴呼吸系统症状•发热伴心血管系统症状•发热伴泌尿系统症状•发热伴消化道及腹部症状•发热伴神经系统症状•发热伴出血现象•发热伴淋巴结肿大•发热伴黄疸•发热伴嗜酸性粒细胞明显增多发热伴皮疹•感染性疾病:水痘、猩红热、麻疹、风疹、伤寒、立克次体病、流行性脑脊髓膜炎、传染性单核细胞增多症等。•结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等•变态反应疾病：风湿热、结节性红斑、血清病、药物热、成人still病等。•血液病：白血病、恶性组织细胞病发热伴呼吸症状•流行性感冒•肺炎•肺脓肿•胸膜炎•肺鼠疫•钩端螺旋体病•禽流感•非典•结核发热伴心血管系统症状•急性心包炎•心肌炎•心肌梗死•系统红斑狼疮发热伴泌尿生殖系统症状•肾盂肾炎•盆腔炎•肾周围炎或肾周脓肿•产褥热发热伴消化道及腹部症状•细菌性食物中毒•病毒性肠炎•细菌性痢疾•胆道感染•肝脓肿•急性出血坏死性小肠炎•急性阑尾炎发热伴神经系统症状•脑炎和脑膜炎•脑血管意外•中毒性菌痢•高温中暑•脑型疟疾发热伴出血现象•出血热•血液病•钩端螺旋体病•炭疽•鼠疫发热伴淋巴结肿大•淋巴瘤•淋巴结炎•腺鼠疫•传染性单核细胞增多症•白血病•艾滋病发热伴血液嗜酸性粒细胞增高•某些寄生虫病•过敏性疾病发热伴黄疸•病毒性肝炎•胆囊炎、胆石症•传染性单核细胞增多症•钩端螺旋体病•败血症•急性溶血•药物热•肝癌、胆囊癌•化脓性胆管炎（四）热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者•绝大多数为感染性发热•病毒是主要病原体•非感染者仅占少数2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者80%5～10%FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等辅助检查及化验特别提示：•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据•血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别•有时骨髓穿刺应多部位、多次复查•血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★诊断性治疗•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素第三部分常见病因分析举例一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病•结核病是FUO中最常见的全身性感染之一•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐•不典型结核常见•粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性•肺外结核约50%胸部放射学检查正常近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点•常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，•黄疸并非其必备表现•影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染2．肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3．膈下脓肿•以右侧居多•病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射•有时可出现膈肌刺激征•局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿•结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4．感染性心内膜炎•可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如•有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。•心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断•必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：（二）病毒感染特点：•畏寒、寒战等症状常较轻或无•血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）•自然病程较短，一般不超过2周•临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等•诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。1.药物热致热药物：•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等•实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热•人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液药物热药热的临床特征：•一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时•起病常为原发疾病所致发热掩盖•热型无特殊•可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多•一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。★2.变应性亚败血症（成人Still病）•好发于年轻人，成年后有自愈倾向•临床表现与败血症极为相似