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FHR是中枢神经系统调节机能的表现,因此,与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。要正确地应用胎心监护仪,临床医生首先必须了解：胎儿血循环的特点母胎交换的解剖FHR的生理调节宫缩对FHR的影响及FHR的变异性1.胎儿血循环的特点在脐静脉与静脉导管交界处,有迷走神经支配的括约肌,平时受体位改变或子宫收缩的影响来自胎盘的血流波动很大，这就是胎儿血循环的适应能力：血流量大时,括约肌收缩,大量血液进人肝脏并储存起来,以减少心脏负荷血流量减少时,括约肌松弛,血液尽可能进入下腔睁脉,以保证胎儿生命器官的血供,当胎儿血循环受阻严重时,胎盘的血流量过度减少,这种适应力就降低,导致的FHR异常变化2、母胎交换解剖螺旋动脉到达绒毛间隙,必须横穿子宫肌层进人绒毛间隙的血液压力约为8～9.33kPa,绒毛间隙中的压力约1.2～2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物质的交换。如果子宫肌内压力超过动脉的压力,引起血管的闭塞,使绒毛间隙的血流停止,则影响母儿间的交换母胎交换解剖影响母一胎交换的因素可能有①母亲的体位:仰卧位低血压,引起子宫血流减少②运动:血流转移而供给身体的肌肉群,引起子宫血流减少③子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少④胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧⑤麻醉：交感神经阻滞引起低血压,致子宫血流减少⑥高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化⑦弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转送。足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降1起搏点：右心房心室控制心率较低完成或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。——临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降21化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：成人：血循环中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺O2反应开始是，由神经和激素机制参与）压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降2直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕3（BaselineFHR）1、定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线2、分类：正常（normocardia）：120-160bpm过速（Tachycardia）：160bpm过缓（Bradycardia）：120bpm13、基线率变异性（BaselineFHRVariability）：定义：1分钟or更找时间基线率的起伏数。起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。原因：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化所以记录曲线是不规则的（Irregularity）（若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线）分类：短变异长变异（1）短变异（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)（2）长变异（LongTermVariability，LTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化振幅分类（EdwardHon标准）：无变异性0-2bpm（基线变异性消失）极小变异3-5bpm（基线变异性减少）一般变异6-10bpm（正常）中等变异11-25bpm（正常）显著变异25bpm（基线变异性增加）周期分类（Hammacher标准）：不活跃2cpm中等2-6cpm正常≥6cpm平均变异胎心率变异图像A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加中等变异明显变异无变异微小变异4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂5、细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）应注意胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降——细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）综合评判胎儿情况（Fischer法）（基线率、基线变异、周期性改变）项目012基线率100、180100-120160-180120-160LTV振幅55-10or3010-30周期22-66加速无周期性非周期性减速LD、or重度VD轻度VD无8-10分——胎儿良好5-7分——可≤4——胎儿缺氧7、FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm胎心过速8、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm——一般无不良后果100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上心动过缓亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。（相对“细变异”要“粗”）2（粗变异）加速（Acceleration)：周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：早期减速（Earlydeceleration,ED)晚期减速（Latedeceleration,LD)变异减速（Variabledeceleration,VD)粗变异分类1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续≥2分钟，10分钟心动过速：加速时间持续≥10分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速早期减速•良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。变异减速V、U、W晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速定义：宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大，6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫早期减速图形（2）晚期减速：定义：FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降晚期减速图形临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期——严重宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重宫缩正常+LD频发+变异消失——严重宫缩正常+LD偶发+宫口开——无大害（3）变异减速：定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义发生率宫缩频率30%有意义发生率75%——窘迫变异减速图形（4）延长减速：定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止延长减速图形子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型NST常见。（胎动脐带受压）突变型：常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）正弦型：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅小者5-15bpm振幅大者30-50bpm同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱）正弦心律31、NST无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（NonStressTest)目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验（1）NST适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时间：多为32W后门诊or病房可作为常规（2）NST曲线判断顺序基线高低（120-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm持15秒）（3）NST分型反应型（Reactivepattern）无反应型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不满意型（Unsatisfactorypattern）（4）反应型NST20min内，胎心率基线120-160bpm，细变异振幅6bpm以上，伴随胎动的胎心率加速4次，则为NST反应型。意义：胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查临床：20min内无胎动