血液供应与安全

血液供应与安全前言1998年《中华人民共和国献血法》实施以来，我国采供血事业得到了快速发展，无论是血液的供应，还是血液的安全，都取得了长足的进步。完善了采供血服务体系建立了血站质量管理体系建立了无偿献血制度，稳定了血液供应提升了血液检测能力和技术水平近来，“血荒”再次成为社会的焦点，安全再度成为行业内的热点话题，血液安全与供应正面临着新的考验。《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）•老版《医疗机构临床用血管理办法》（试行版）从1999年1月5日实施，废止于2012年8月1日。•新版《医疗机构临床用血管理办法》（正式版）从2012年8月1日起正式实施。医疗机构临床用血管理办法《管理办法》的关键体现•第七条：医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。•第八条:临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作•第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度•同一患者一天申请备血量：申请血量申请医师资格审核、批准人或部门少于800ml中级以上专业技术职务任职资格的医师上级医师审核800-1600ml上级医师审核，科主任核准超过1600ml科室主任核准签发后，报医务部门批准以上各款规定不适用于急救用血。•第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。•因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。•第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。•三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。•医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性•（自体输血技术包括回收式、贮存式和急性等容性血液稀释三种方式•第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。•适应症评估、输血过程记录和输血后疗效评价、临床输血治疗知情同意书、输血记录单、交叉配血单等必要的输血文书。一、关于血液的供应•全国无偿献血情况：•1998年，全国无偿献血人次仅为5万，2011年已达1232万；•1998年，全国无偿献血总量不足1000吨，2011年已达4164吨。安徽省2004-2011年血液采集量（Ｕ）322625376232418865497710576366659791719962756284010000020000030000040000050000060000070000080000020042005200620072008200920102011安徽无偿献血及主要医疗指标增速对比05101520253035200620072008200920102011诊疗人次出院人数手术人次无偿献血量血液采集增长这么快，为何还不够用•医疗机构临床用血刚性增长•医疗用血偏紧与不合理用血共存•献血人群仍然存在进一步扩展的空间•其他社会因素1、需求增长城市医疗保障和新农合等医疗保健制度的完善医疗技术水平的提高和新技术的运用社会经济水平的发展2、临床不合理使用•传统的用血观念•输血技术能力和水平•临床用血管理•社会及其他因素常见误区失多少血，补多少血输血作为重症患者的支持疗法全血成分全，疗效好输血能促进伤口愈合扩充血容量，补充蛋白首选血浆安徽省临床用血合理性评价结果红细胞产品不合理使用比例2010：19.23%2011：16.57%血浆产品不合理使用比例2011:74.52%3、献血人群不足世界卫生组推荐的血液供应安全标准：人均4-8毫升世界不同发展指数国家人均采血量：低HDI国家：人均1.3毫升;中HDI国家:人均28.6毫升;高HDI国家：人均44.9毫升。中国：2011年全国人均3（6）毫升。安徽省：2011年人均2.5（6.5）毫升。注：2011HDI高发展指数国家平均为0.889，中等发展指数国家为平均0.63，中国为0.687。4、社会等其他因素的影响•资源的有限性•转型期矛盾的影响•政策、体制、机制的影响二、关于血液的安全我们的血液更加安全了吗？•法规前提下可控的传染性风险已有效控制•窗口期等不可控风险比以往都严峻•其他残余风险输血传播相关疾病的几率美国（NAT检测后）：HIV1：676,000HCV1:103000HBV1:63,000输血相关病毒感染机率1:34,000中国：？HBV\HCV\HIV不同检测策略下平均窗口期病毒ELISANAT（核酸）HBV56天25天HCV80天59天HIV22天11天注：我国目前仅有少数血站开展了NAT检测，安徽省只有合肥、芜湖两市开展。我国血液检测的窗口期风险献血者中确认的HIV感染者数量持续上升窗口期感染HIV确证案例增加献血已经成为高危人群的最佳“VCT”场所我国部分血站核酸检测结果进一步佐证了HIV窗口期风险的存在及其严重性除HIV外，乙型肝炎等传染病的窗口期风险同样严峻窗口期及其他残余风险的转换与转嫁按照现行的法规，窗口期风险属于公共风险，采供血机构和医疗机构无须承担风险责任窗口期风险是可以转换和转嫁的。也就是它可以从无过错风险转换成责任风险，从公共风险转嫁成医疗机构的个体风险三、如何应对供应和安全挑战WHO血液安全战略在所有地区建立组织良好、受国家调控的、具有质量体系的输血服务机构；从低危的自愿无偿献血者中采集血液；对所有捐献的血液进行经血液疾病的筛查；在血型、相溶性试验和成分制备过程中有良好的实验室规范；临床合理用血，减少不必要的用血；确保血站的所有活动符合质量要求。我们应该如何应对新挑战供应挑战提升采供血服务能力和水平坚定不移地推行无偿献血制度合理用血，减少资源浪费安全挑战提升血站质量管理水平改进检测技术和策略，缩短窗口期合理用血，避免风险的转换与转嫁无论是供应还是安全问题，都无法通过血站单方面的工作来解决。需要血站和医疗机构携手努力，共同面对挑战，才能共度难关。临床合理用血不仅仅是为了减少血液资源的浪费，更是控制临床输血风险，体现临床用血相关的医疗技术能力和水平的重要途径。临床合理用血意识：树立安全意识、风险意识和资源节约意识。机制：建立和严格执行临床用血管理制度，强化临床用血的过程管理，提高临床输血质量，减少不合理用血。技术：掌握和运用临床合理用血、安全用血业务知识，提升临床合理输血能力和水平。管理：落实医院合理用血、安全用血的管理责任。如何实现临床合理用血人类输血简史1818年英国产科医生Blundell在动物试验的基础上，将人类血液输给严重大出血的产妇，8例中有5例获得了成功，这是人类历史上首次进行人类个体间输血并得以成功的学者。但以后的输血实践发现，在随机个体间输血，患者可能发生较为严重的输血反应，约有35％的受血者发生溶血性输血反应，其中许多患者经治疗无效而伤亡。直到1900年维也纳大学病理解剖研究所的助教Landsteiner首先发现了人类血型，这一划时代的发现，为以后的安全、有效输血，做出了重大贡献，为此他获得了1930年的诺贝尔奖。成分输血的简史输血医学发展的第二个里程碑是成分输血，早期的输血都是输注全血，1950年Walter发明了塑料血袋，使血液分离较为便利，血液成分疗法正式提出。随着塑料多联血袋的问世，二十世纪六十年代起输血医学进入了成分输血时代。美国成分输血发展为例，浓缩红细胞输血的比例1967～1978年间，由0.8%增加到88％。临床输血的主流是红细胞，节省的大量血浆可用于制备Ⅷ因子，用来治疗血友病。粒细胞输注趋势；血小板的输注也具有明显上升的趋势。输血目的•一：改善组织的氧供。•二：维护机体的凝血机制。•三：维持有效的容量负荷。•提高血红蛋白对血氧含量的改善作用最为明显，故临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度或红细胞比积。•卫生部的输血指南：患者一般情况良好，Hb＞100g/L,不必输血，Hb＜70g/L的急性贫血，应考虑输浓缩红细胞。Hb在70---100g/L,据患者的代偿能力，手术情况考虑。•血友病；•大量输血而伴有出血倾向者，输血量＞5000ml，kptt延长1.5倍以上；•肝功能衰竭伴出血者；•第ⅴ或第Ⅹ因子缺乏有出血者；•DIC纤维蛋白原含量少于150mg/dl,且明显出血者；三维护有效的容量负荷•输血非扩容首选，补充晶体和胶体液，特别是明胶，中分子羟乙基淀粉溶液可作为扩容的首选成分输血的意义提高输血疗效减少和预防输血不良反应和并发症*有利于血液各种成分的保存节约血液资源减少和预防输血不良反应和并发症输注添加液红细胞，可减少或避免输注血浆导致的过敏反应，这种反应占42.6%；输注去白细胞红细胞或血小板可避免或减少以后患者输血由于产生白细胞抗体而发生的非溶血性发热输血反应，这种反应占52.6%。避免HLA同种免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反应；可避免血小板输注无效等；减少输血感染病毒的危险性；为血液成分的病毒灭活创造条件。现代成分输血的主要趋势输注添加液红细胞为主流；血小板输注的增加；去白细胞血液成分广泛应用；病毒灭活血液成分临床应用；特殊成分的输注外周血干细胞移植DC抗肿瘤疫苗；白细胞输注减少；促进血细胞生长的药物的应用，减少了血液成分的使用量。rhEpo,G-CSF现代红细胞输注适应症和输注指征一、慢性贫血贫血时机体的反应*慢性贫血的输血目的提高血红蛋白水平，以保证组织供氧。因此应当输注红细胞即可，不应输注全血。慢性贫血的输血原则临床上输注红细胞主要是消除或减轻缺氧症状，只要将Hb水平提高到能保证足够的组织供氧即可，不需要通过输血将患者的Hb水平恢复到正常水平。..\红细胞保存\输血到HB正常水平不能改变患者的转归.PDF输红细胞指征一般认为Hb降低到正常值的50％以下，才需要输注红细胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受损或心、脑等重要脏器的血管硬化，使组织得不到足够的氧时，也需要输注红细胞。贫血病因的确定和治疗二、急性贫血由于手术、创伤和其它疾病引起的急性贫血，临床医生在输血指征掌握、血液成分品种的选择、输注剂量的确定时，应当根据患者的临床具体情况，才能做出正确的决定，才能安全、有效、及时的进行输血治疗。值得注意的是临床医生应当严格掌握输血指征，减少不必要的输血。急性贫血输血和血液成分选择的依据失血量临床情况失血量与患者临床症状和体征关系一般来说心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量几乎不会引起任何症状；丢失20％当患者卧床一般仍然不会出现特殊的症状和体征，一般仅出现运动时出现心动过速；丢失30％的血容量并不及时补液或输血时，患者就会出现低血压和心动过速；丢失30％以上的血容量，患者才出现严重的症状和体征，包括心动过速、脉搏微弱、低血压、中心静脉压和心输出量下降和面色苍白等。失血量与输血指征关系患者丢失20％（新生儿10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以内，不必输注红细胞；失血量在20％～25％时，及时补液和输注红细胞2单位即可；失血量在25％时，除了及时补液和输注红细胞外，可根据患者具体情况加输全血、FFP或血小板。临床情况心肺功能受损或伴有心脑血管病变的患者，由于心肺功能状况可直接影响机体耐受和代偿因急性失血引起的组织供氧不足，因此应当适当放宽输血指征；患者失血前有无贫血及贫血程度：患者骨髓和肝脏功能状况等也是在急性出血后是否输血，选择血液制品种类及输血剂量的重要因素。血小板输注血小板输注原则