电子医嘱管理制度

电子医嘱管理制度一、目的：对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。二、标准：1.医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱，没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单，医嘱单是指长期医嘱单、临时医嘱单，门诊病人的所有医嘱记录在门诊病历中。3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，例行查房的医嘱要求在上午10时前开出，病情变化可以随时开具医嘱。4.医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求，下达医嘱的时间要精确到分。5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用法、用量、静脉输液应分别列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。6.长期医嘱内容包括：一般护理常规、疾病护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物、约束、隔离等。7.临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。8.医生开出医嘱后，要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代，护士应及时查对、执行医嘱。9.医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。10.对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对有疑问医嘱或模糊不清的医嘱按如下流程执行。11.如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交接并在护士交班本上注明。12.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目，若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时沟通核实并记录。