X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用

X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一。随着我国人民生活水平的提高，人们的饮食、生活习惯发生了很大的变化，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势。我国乳腺癌特点，除发病率逐年增长外，在发病年龄上和西方有明显的不同。从30岁以后就开始增加，40-49岁是高峰，比西方早15年。•由于经济和文化意识发展的限制，我国乳腺癌患者就诊时大多为中晚期。•因此，对乳腺疾病的早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌死亡率的关键。•随着医疗技术和设备的不断进步，完整乳腺影像诊断学已逐步形成和完整。•在临床的实际应用中，合理选择影像学检查方法以有效诊断为原则，做到早期、准确和无创为目的。检查方法乳腺钼靶X线摄片超声MRICTX线或超声引导穿刺活检X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用乳腺X线摄影简单、方便、费用低，是首选的影像学检查方法，也是唯一被批准用于乳腺普查的检查方法。X线平片乳腺投照位置：内侧斜位（MLO）：乳后间隙能充分包括在片内，使乳腺尾部肿块,副乳腺及腋下淋巴结显示轴位（CC）又称头足位：X线自上往下垂直照射右内侧斜位片左内侧斜位片左轴位片右轴位片RMLOLMLO乳腺分型乳腺实质随着年龄的增长，腺体密度变化较明显。分型：个体差异大，分型目的在于了解乳腺背景，脂肪型乳腺疾病检出率高，准确度高。致密型：腺体及结缔组织多，脂肪少。脂肪型：腺体萎缩，纤维及导管、血管残留。中间混合型：部分腺体及脂肪。乳腺基本由脂肪代替脂肪型致密型乳腺29岁中间混合型中间混合型X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断通过对乳腺肿块的位置、大小、数目、密度、边界、形态、有无钙化及钙化的形态、大小、分布等判断病变的性质，区别良恶性病变。X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断良性肿块：圆形或椭圆形边缘光滑清晰密度均匀有时可见透明晕良性肿块的晕轮征X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断恶性肿块：•边缘模糊，境界不清。可有长或短毛刺密度较高触诊肿块大小常大于ｘ线所见大都位于乳后间隙左乳内下可见毛刺肿块，局部皮肤增厚有牛角征右乳内下可见毛刺小结节乳腺结构紊乱、收缩，有大导管征、乳头内陷、漏斗征、牛角征X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断良性钙化：圆点、圆圈、斑片及团球形形态较规则、密度一致铸型－浆细胞性乳腺炎簇状分布的新月形和珍珠状－纤维囊性变或退变环状钙化－脂肪坏死珍珠样钙化－－良性钙化X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断恶性钙化边缘模糊，形态不一呈铸型样钙化如：a:Y和U字形－末枝小导管内。b：小杆状（1-2)mm－导管内。c:泥沙样，密集成堆－小叶腺泡内。d：团簇状，形态不规则，球状或合并有小叉、小杆或泥沙样钙化。X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用恶性钙化钙化大小：可不等，直径为10-50um，不超过100um。密度：可以几枚到数百枚不等成丛成簇位置：钙化可以在肿块内，也可以在肿块外。恶性钙化X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用早期及微小乳腺癌的诊断发现早期乳腺癌和微小癌意义重大，早期综合治疗，提高五年存活率。X线所见小于15mm的乳腺癌（临床不能扪及或能扪及肿块），或肿块在15mm－25mm之间的，且临床不能扪及肿块，或仅单纯性钙化为表现的称为微小癌。X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用早期及微小乳腺癌的诊断①微钙化是早期乳腺癌最易见的征象，可以单独出现，也可以在肿块的周围，也可以合并其他征象。②小结节肿块，随着时间，可以出现增大，分叶或毛刺。③乳腺结构紊乱，乳腺局部腺体结构消失，失去正常和谐的结构，TDLU消失④不对称的小灶片样致密影，边缘模糊，应高度重视。小结节性肿块X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用浸润性型乳腺癌的诊断对临床可触及肿块的或浸润型乳腺癌，可以直接显示癌肿的大小，部位、多中心生长及其周围和腋下淋巴结转移，为乳腺癌手术（尤其保乳治疗）和内分泌治疗方案的选择及治疗效果的评判提供了重要的依据。多中心生长模糊肿块X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用手术后切除标本摄片保乳手术后，对肿块的摄片，观察肿瘤切除的完整性，避免肿瘤的残留。标本X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用乳腺癌手术后的随访了解有无肿瘤的复发或腋下淋巴结的转移。用于乳腺的新辅助化疗及内分泌治疗疗效判定乳腺癌切除4年后，同侧发现浸润性导管癌乳腺癌手术后6年，同侧腋下发现微钙化，病理为浸润性导管癌。女55岁右乳癌术后十年左乳肿块两月病理：左乳浸润性导管癌左侧乳腺切除后，三苯氧胺治疗两年后，右侧乳腺密度明显减低。X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用用于乳腺的普查美国癌症协会建议：20－40岁每三年一次乳腺体格检查，40岁以后改每年一次。35-40岁以后1-2年拍片一次，50岁以后每年一次。普查X线摄影在乳腺疾病诊断中的应用乳腺X摄影检查的局限性对贴近胸壁、近中线的或近腋窝肿块容易漏诊。致密性乳腺易掩盖病变。对30岁以下的妇女不主张行乳腺X线检查。常见乳腺疾病X线表现乳腺良性肿瘤乳腺纤维腺瘤较常见的良性肿瘤，多见于30岁以前的妇女，绝经期少见X线和USG检查是诊断该病的主要手段CT及磁共振成像检查对其有鉴别诊断有帮助乳腺纤维腺瘤临床与病理•来源于乳腺小叶纤维组织和腺上皮，好发于卵巢功能旺盛而调节紊乱的妇女•一般无自觉症状，部分伴有月经不调或原发不孕症•肿块为圆形或椭圆形，常单发，也可多发或双侧，直径约5cm以下，7cm为巨纤维瘤•肿块边缘清晰、光滑、活动度好，质地韧多发在乳腺外上象限，无淋巴结肿大•根据瘤内纤维和腺管增生比例不同可分为：乳腺纤维腺瘤和腺纤维瘤乳腺纤维腺瘤影像学表现X线•形态：圆形或椭圆形，偶可分叶状•边缘：光滑，周围可有晕轮症•密度：均匀•钙化：可以粗大钙化，呈环形、斑点或块状。•片中肿块和临床触及肿块大小一致乳腺纤维腺瘤诊断与鉴别诊断纤维腺瘤的诊断要点•肿瘤呈圆形或椭圆形有晕征或光滑的包膜。•CT平扫呈较高密度，CT值10HU，增强后不超过40HU。•磁共振成像上T1WI呈低信号，T2WI上为高信号或低信号增强后有不同程度强化，一般信号均匀。•病灶边缘清晰光整临床症状不明显，年轻女性为多。乳腺纤维腺瘤诊断与鉴别诊断鉴别诊断乳腺增生•病灶多发、弥漫分布以及月经周期有关的病史，可以鉴别•合并纤维腺瘤或在增生的基础上发生纤维腺瘤则鉴别比较困难，需病理穿刺解决乳腺纤维腺瘤诊断与鉴别诊断鉴别诊断乳腺积乳囊肿多见于哺乳期或哺乳期后妇女，根据其内容物不同：致密型：圆形或卵圆型，密度均匀，见细晕环－不易与纤维腺瘤区分。透亮型：含有脂肪或乳液，呈低密度。大导管内乳头状瘤发生在任何年龄妇女，最多见于45～45岁的经妇，产病因不明可能与更年期雌激素分泌紊乱有关，乳腺导管造影是该病主要诊断手段临床与病理•发生在输乳管或大导管•瘤体阻塞输乳管，可发生肿块和疼痛•肿块位于乳头或乳晕下方的中央区常孤立•间隙性、自发性乳头溢液，浆液或血性。导管内乳头状瘤影像学表现X线表现平片有时可显示粗大导管影或中央区的小结节，偶见钙化。乳腺导管造影•大导管内可出现圆形或卵圆形充盈缺损•导管系统扩张，管壁光滑•有时可见输乳管或大的导管截断导管内乳头状瘤诊断与鉴别诊断•诊断要点：大导管内圆形或卵圆形充盈缺损，导管扩张，但管壁光整•导管内乳头状瘤可出现假侵润现象与浸润癌不鉴别，需要行穿刺活检乳晕后肿块乳腺恶性肿瘤乳腺癌•乳腺癌是乳腺最常见的恶性肿瘤，也是妇女最常见的恶性肿瘤•好发年龄在35～55岁。•乳腺钼靶X线摄影和使用检查为普查乳腺癌的主要手段•CT、MRI可以明确原发灶的大小，部位，数目，还可以了解腋窝,胸骨旁和有无淋巴结肿大，对术前分期及选择适当的治疗方案有意义•CT、MRI增强扫描对乳腺癌的鉴别诊断有帮助乳腺癌临床与病理•主要临床表现为乳腺肿块，多发生于外上象限，常为无痛性单发肿块，质硬，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。•肿瘤侵犯淋巴管时，淋巴回流受阻，皮肤水肿，可出现桔皮样改变•有乳头凹陷，乳头溢血•肿瘤范围广泛，整个乳房质地坚硬、固定腋下、胸骨旁和锁骨上淋巴结转移肿大乳腺癌影像学表现X线直接征像肿瘤本身的影像，包括瘤体的阴影和钙化肿块密度：大多高于正常乳腺密度，也可以等于或低于腺体密度，可以在致密的瘤体内见更致密的斑片阴影形态：团块状、星形、云絮状、分叶形、结节状及慧星状乳腺癌影像学表现X线肿块大小：X－测量的大小比临床触诊所得的大小要小－lebourgne定律（恶性的标志）局部致密浸润表现为某易区域密度异常增高或两侧对比不对称。乳腺癌影像学表现X线钙化钙化是乳腺癌较常见的征像具有特征性－不规则细钙化（泥沙样钙化）•单位面积内数目多•密集成簇•密度不均，浓淡不一乳腺癌影像学表现X线钙化•钙化颗粒小，大小不等，有时需用放大镜观察•钙化可以位于肿块内或边缘部•乳腺导管癌的钙化多为线样，长短不一，短棒状或分支样，边缘模糊，在一丛钙化中有２～３个线性钙化即可诊断为恶性钙化乳腺癌影像学表现X线•毛刺：•见于肿瘤边缘，尖角状、伪足状，长毛刺等等•乳房皮肤增厚和局部凹陷由于肿瘤经浅筋膜及皮下脂肪层累及皮肤或皮下血运障碍或静脉淤血或淋巴回流障碍所致－可有酒窝征，牛角征乳腺癌影像学表现X线•乳头内陷癌组织纤维化或导管牵拉乳头（漏斗征）•血管增粗增多病变与对侧静脉直径比1.4•导管扩张导管增粗－大导管征•乳房外形的改变乳腺癌影像学表现X线•彗星尾征－由于肿瘤侵犯或牵拉所致，表现为肿瘤上方或后方向外逐渐变细的三角形致密影。•淋巴结肿大腋下淋巴结或远处淋巴结转移，密度增高，淋巴门消失。乳腺癌诊断与鉴别诊断诊断•X线平片及CT、MRI平扫见形态不规则、有毛刺、密度高且不均、或信号不均的肿块，并有泥沙样钙化并有乳头凹陷、皮肤增厚；X线、CT所见的肿块小于触诊大小。•CT、MRI增强后明显强化，CT值超过50HU，强化方式呈向心性强化，时间－密度（信号）曲线为速升速降或流出型乳腺癌诊断与鉴别诊断鉴别诊断•良恶性肿块鉴别－和乳腺纤维腺瘤、慢性乳腺炎及乳腺增生鉴别。纤维腺瘤鉴别要点：•多发生在40岁以下；•肿块边缘清晰光滑，可见粗钙化或弧形钙化•增强扫描为缓慢渐进性均匀强化或离心性强化。乳腺感染性疾病慢性乳腺炎临床与病理•乳腺实质性炎症改变•病程时间长，持续性发展，部分临床症状和乳腺癌相似。•病人可以有过急性感染或授乳困难史。•或有乳头内陷，引起的继发感染。•绝经前后的妇女，内分泌失调引起导管上皮增生，导管扩张，炎症，周围间质纤维化，临床触及肿块，活动度差，且可形成漏斗征。慢性乳腺炎影像学表现X线表现•炎性肿块，常为圆形、椭圆形、分叶形等，•片状或结节状致密影，与乳腺增生类同•可以形成漏斗征但和恶性漏斗征鉴别：。•乳头正常或轻度内陷•极少出现大导管征、钙化等间接征象•漏斗征边缘光滑，边界清楚。鉴别诊断•乳腺炎诊断依靠临床表现和病史，急性乳腺炎多在产褥期，感染症状典型诊断比较简单。•炎性乳癌：炎性乳癌皮肤病变比较广泛，往往累计乳房的1/3或2/3以上其淋巴结肿大质硬，固定。炎症淋巴结肿大质软、活动度好，表面光滑。•晚期乳癌：乳癌有乳头凹陷，肿块毛刺、钙化等恶性征像。谢谢