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川崎病护理查房延安大学西安创新学院张小丽病历资料•患儿，女，三岁，因3天内反复出现发热入院，最高体温40℃，无寒战及抽搐，偶有咳嗽，无气喘及呼吸急促，入院体查：T：38℃，精神欠佳，双眼结膜充血，无异常分泌物，口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水肿，无脱皮，肛周皮肤无潮红、脱皮；全身皮肤未见皮疹•常规检查：WBC23.75×109/LN:0.85L:0.09M0.05PLT:279×109/LHGB：119g/L,既往史•既往史：既往体质可，否认“肝炎”“结核”等急慢性床染病史及接触史；否认食物、药物过敏史。无手术、外伤史；无输血史。•个人史：该患儿系一胎一产，足月跑妇产，产时无窒息，生后母乳喂养，按需添加辅食，按期进行预防接种•家族史：父、母均体健，无急、慢性传染病史及家族遗传史。母孕期体健。体格检查•体温：38.4℃脉搏106次/分呼吸23次/分体重21kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹、黄染，出血点、瘀斑、无蜘蛛痣，无皮下水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，形态无畸形，眼球活动自如，结膜充血明显，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔等大等圆，对光反射及调节反应存在。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张，颈静脉搏动无异常。胸廓对称无畸形，触觉语颤，双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩音清，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常心浊音界无扩大，心率106次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，指、趾端无红肿蜕皮，关节活动自如，双下肢无水肿。肛周无蜕皮，外生殖器未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查•（2015-12-23）血常规：WBC23.75×109/LN:0.85L:0.09M0.05PLT:279×109/LHGB：119g/L；（2015-12-24）胸片示：两肺纹理增重模糊，肺野清晰，考虑支气管炎（2015-12-27）血常规：WBC14.48×109/LN:0.9L:0.06M0.04PLT:227×109/LHGB：102g/L.初步诊断：1、支气管肺炎2、川崎病予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗治疗治疗后状况•患儿无发热，无咳嗽•结膜无充血，口唇无皺裂，咽无充血护理诊断1、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关2、皮肤完整性受损：与血小管炎有关3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关4、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关护理目标1、7天内患儿体温降至正常2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损3、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告医生，患儿无并发症发生。4、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期护理计划与实施过程1、体温过高A、降低体温：急性期应绝对卧床休息，保证病室适当的温、湿度。B、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生。C、给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流质饮食，鼓励患儿多喝水。D、注意观察药物的疗效和副作用，如阿司匹林的出血倾向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。护理计划与实施过程2、皮肤完整性受损A、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以减少对皮肤刺激。B、每次便后清洗臀部。C、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。D、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况，每日口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油。E、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避免强光。护理计划与实施过程3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。B、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。C、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治疗和护理等。D、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射，可明显减少冠状功能病变的发生。E、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失常、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及时报告医生。F、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱使用保护心血管的药物：如阿司匹林等。护理计划与实施过程4、减轻家长焦虑A、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦虑情绪.B、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理，并予以安慰，加强情感交流。C、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。D、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生活护理。护理效果评价患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：A、体温过高；B、皮肤完整性受损；C、潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死；D、知识缺乏。护理目标实现的有：患儿4天内体温降至正常，口唇皲裂、眼结膜充血转好。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾病护理相关基本知识。•再次向家长强调本疾病的特点、治疗方法、护理重点及预后，指导其出院后坚持按医嘱服药，不要随意增减药量，观察药物的副作用，并注意消化道症状，每月复查肝功能，尤其要告知川崎病的心血管炎症及后遗症可持续数月到数年，是引起猝死的主要原因，一定要服药至冠状动脉病变恢复为止，指导家长正确调配患儿的饮食，以高热量、高蛋白质、高维生素的饮食为主；协助家长制定患儿在家中的活动与作息计划，原则上以每次活动后不出现心慌为宜，若患儿突然出现面色苍白、心率快等心脏并发症的现象时，应立即就医；定期到专科门诊随访，每周复查心电图、血常规，根据复查结果调整阿司匹林的剂量，好转后每月复查一次以上各项检查阿，直至心电图、血小板等恢复正常。出院指导川崎病•川崎病是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以他的名字命名的疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS）,是一种全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热出疹性疾病表现为发热、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大，本病以婴幼儿多见，男孩儿多于女孩儿，春秋居多病因•病因不明，可能与立克次体、链球菌、反转录病毒、链球菌。支原体等多种病原体感染有关，但均未证实•发病机制尚不清楚，目前认为川崎病是易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。治疗要点•1、阿司匹林•2、静脉注射丙种球蛋白•3、糖皮质激素(阿司匹林、双嘧达莫)•4、抗血小板凝聚•5、其他：根据病情对症治疗，补液、护肝、控制心力衰竭，纠正心理失常等有心肌梗死时及时溶栓治疗谢谢观赏