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1麻醉药理学—全身麻醉药2麻醉事业发展的三个阶段：初级阶段：1864年，乙醚成功应用；（汉代-华佗-“麻沸散”）发展阶段：（临床麻醉）1940–1969年，许多新型麻醉药物；现代麻醉学：（飞跃阶段）1970-至今，1985年成立“麻醉学系”。3全身麻醉药第四章吸入麻醉药Chapter4InhalationalAnesthetics第五章静脉麻醉药Chapter5IntravenousAnesthetics4麻醉常用药麻醉药麻醉辅助药全身麻醉药局部麻醉药吸入全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药镇静催眠与安定药骨骼肌松驰药控制性降压药5全身麻醉—总论第四章吸入麻醉药第一节概述6全身麻醉GeneralAnesthesia—总论7全麻总论一.概念二.全麻目的三.全麻分期四.全身麻醉过程五.常用全麻方法六.常用全麻药物：8全身麻醉9全身麻醉一.概念：是指用药物使人体产生神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。这些抑制状态为可逆的、可调控的过程。10二.全麻目的：满足手术需要的四要素•镇痛完全•意识丧失•肌肉松弛•反射迟钝11•镇痛完全：保证手术无痛；•意识丧失：使病人完全入睡或丧失意识，免除手术中不良刺激和痛苦；•肌肉松弛：给手术创造良好条件；•反射迟钝：阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。12三.全麻分期：•第一期：镇痛期•第二期：兴奋期•第三期：外科麻醉期（维持期）分四级•第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）诱导期理论分期13依乙醚麻醉的临床表现，人为地将全麻分为四期•第一期（镇痛期）：从麻醉开始到意识消失，、痛、触、听觉依次消失；•第二期（兴奋期）：从意识消失到眼睑反射消失，病人出现兴奋状态，例如：各种反射亢进、血压上升等。诱导期：第一期和第二期合称为诱导期。此期有危险，不宜作手术。临床采用麻醉前给药以缩短诱导期。14•第三期：外科麻醉期（维持期）：从兴奋期末到自主呼吸接近停止。病人由兴奋转入安静，肌张力逐渐减弱。此期可进行气管插管和外科等任何手术。持续给药，维持全麻药浓度麻醉深度，满足手术需求。•第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）：病人所有反射消失，呼吸、心跳停止。本期在临床上应绝对避免出现！一旦出现，应立即停药，就地心肺复苏（CPR）。15全麻分期：第一期：镇痛期诱导期即浅麻醉第二期：兴奋期第三期第一级第二级第三级第四级手术麻醉期（维持期）深麻醉很少用不允许临床分期一般手术都在三期二级开始、进行！16临床麻醉深度分为：1.浅麻醉:R不规律,呛咳,气道压力、BPHR、眼球运动;2.手术期麻醉:R规律,BP、HR正常，眼球中央固定；3.深麻醉：R频数，BP，瞳孔散大，对光反射消失。17四.全身麻醉过程:1.麻醉前准备;2.麻醉诱导;3.麻醉维持;4.麻醉苏醒。181.麻醉前用药:苯巴比妥钠0.1/地西泮10mg阿托品0.5mg/东莨菪碱0.3mgSig：im术前30min19全过程分为三期全麻的实际操作：麻醉诱导期麻醉维持期麻醉苏醒期麻醉苏醒期（麻醉恢复期）：手术即将结束，麻药减量、停药；手术结束，麻药代谢完全，病人恢复、苏醒。20诱导麻醉：应用作用迅速的全麻药，使病人迅速进入外科手术期(麻醉维持期),称为诱导麻醉。常用药物：吸入麻醉药、硫喷妥钠等。21基础麻醉：在病人手术之前，用作用迅速的全麻药使病人进入浅麻醉状态，称为基础麻醉。常用药物：吸入麻醉药、氯胺酮等。22五.常用全麻方法：•吸入麻醉：全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。•静脉麻醉：全麻药直接注入静脉，通过血液循环，作用于中枢中枢神经系统抑，发挥全麻作用。•复合麻醉：用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。23全麻的药品准备:1.麻醉性镇痛药;2.全身麻醉药;3.肌肉松弛药;4.抢救药品。24六.常用全麻药物：•吸入麻醉药：经呼吸道吸入而产生全麻作用。•静脉麻醉药：由静脉直接注入而产生全麻作用。25第四章Chapter4吸入麻醉药InhalationalAnesthetics26概述一.吸入全麻药的理想条件;二.理化性质及分类;三.理化性质与麻醉深度的调控;四.作用机制。27第一节概述吸入麻醉：全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。吸入麻醉药：经呼吸道吸入肺内的全麻药.吸入全麻的特点：易控制空气污染优点苏醒快缺点安全有效呼吸道刺激28一.吸入全麻药的理想条件：1)理化性质稳定，不然不爆；2)对呼吸道无刺激性；3)溶解度低，易控制；4)麻醉作用强；5)诱导及苏醒迅速，平稳舒适；6)良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；7)能抑制异常应激反应；8)在体内代谢低；9)安全范围大，毒性低、不良反应少而轻；10)设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。29二.理化性质及分类：1.理化性质：关系到生命安全，给药方法，麻醉效果等。•例1：N2O的沸点为-890C，室温下为气体，须加压储于钢瓶内。•临床上有兰色的O2高压瓶灰色的N2O高压瓶例2：乙醚易燃易爆，手术室内不能用电切刀等。2.分类:气体性吸入全麻药—N2O挥发性液体药—乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等。30三.理化性质与麻醉深度的调控：(一)MAC（最低肺泡浓度）;(二)血/气分配系数（溶解度）。31(一)MAC（最低肺泡浓度）：1.概念：指在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。或称之为1MAC。MAC相当于ED50（半数有效量），是效价强度，单位vol%（容积%）。322.临床意义：(1)对不同吸入麻药作比较;MAC值愈低，麻醉性能愈强。MAC值愈高，麻醉性能愈弱。常用吸入麻药的MAC值(由低高):氟烷:0.77%,异氟醚:1.15,安氟醚:1.70,七氟醚:2.05,地氟醚:6.0,N2O:104.033(2)应用MAC值，可指导吸入麻醉的应用浓度；例:安氟醚吸入麻醉:用1MAC值(1.70%)吸入,可使50%的病人无痛(手术切口时,无躯体活动反应);想使95%的病人切口无痛,可在MAC值上另加0.3MAC,为1.3MAC,1.70+1.70×0.3=2.21%,即:安氟醚吸入浓度为2.21%即可。34(二)血/气分配系数（溶解度）：1.概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。352.例如：异氟醚血/气分配系数（溶解度）=1.48即:异氟醚在血和气两相中达到动态平衡时PAPaPbr则Pa/PA=1.48/1.0(血中浓度为肺泡中浓度的1.48倍。)363.吸入全麻药分为三类：（根据其血/气分配系数大小来分）02040时间（分）0.51.0PA/Fi难溶性（地氟醚0.42、N2O0.47）中等溶解（安氟醚1.8、异氟醚1.4等）易溶性（乙醚12.0、甲氧氟烷15.0等）374.血/气分配系数的意义：(1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活性。(2)当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。PAPaPbr上升慢，则麻醉诱导期延长，苏醒也慢。(3)血/气分配系数小者，如难溶性的N2O，PAPaPbr上升快，则麻醉诱导期短，苏醒快。血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。385.临床意义：(1)血/气分配系数（溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！(2)反之，则相反；(3)常用吸入麻药的血/气分配系数,按其相对溶解度从小到大排列:地氟醚:0.42N2O:0.47七氟醚:0.69异氟醚:1.4＜安氟醚:1.8＜氟烷:2.5＜乙醚:12.0＜甲氧氟烷:15.039四.作用机制：作用机制：目前尚未完全阐明。(一)有很多学术见解，例脂溶性（脂质）学说等。1.抑制神经细胞除极或影响其递质的释放等，导致神经冲动传递的抑制而引起全身麻醉。2.脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易进入脑内。403.麻醉强度与脂溶性的关系：在370C下橄榄油：气体的分配系数，(即药物的脂溶性);由高低;药物的MAC(最小肺泡浓度)由小大，则药物的麻醉强度由强弱；全麻药的麻醉强度与脂溶性成正比；现有的全麻药多有较高的脂溶性,且脂溶性越高,麻醉作用越强。41附图-麻醉强度与脂溶性的关系在370C下橄榄油：气体的分配系数，(即药物的脂溶性);由高低42(二)吸入麻药的摄取:吸入麻药的浓度愈高,则肺泡内麻药浓度就有明显提升,且上升的速度亦快!增加吸入气内的麻药浓度,必加快肺泡气内麻药浓度的上升。不管麻药在血内的溶解度如何，都符合这一规律。43PA12minFi:2%Fi:1%吸入麻醉的时间-肺泡药物浓度关系曲线44浓度效应:肺泡内的麻药，被流经肺泡周围的毛细血管所摄取时，肺泡混合气内的麻药浓度就会。此时，肺毛细血管所摄取麻药的速度趋于减慢，以增加肺泡内麻药的浓度。这种减慢摄取以提升肺泡内麻药浓度的现象，称之为“浓度效应”。45(三)吸入麻药的分布：全麻药脂溶性较高，能进入神经细胞内，全麻药的分布量与组织器官的血流供应量有关：休息状态下，脑血流量54ml/min/100g脑组织，肌肉血流量3-4ml/min/100g肌肉组织，脂肪更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。脑的血运丰富，脑血流量大吸入麻药迅速进入大脑起效快！46休克时：心排血量下降，肺血量下降，肺内全麻药被移走的少,PA/Fi上升快；起效快、麻醉作用。体内血流重新分布，保证大脑血供，所以，休克病人使用易溶性全麻药时，应酌情降低全麻药的吸入浓度。4702040时间（分）0.51.0PA/Fi低心排血量高心排血量附图-心排血PA/Fi关系48PAmin吸入麻醉的药物衰减曲线(排出)MAC处于麻醉状态进入清醒过程49吸入麻醉诱导期：FiPAPaPbr等组织起效。吸入麻醉维持期：FiPAPaPbr等组织基本饱和，达动态平衡，临床表现为麻醉平稳，即为“适当饱和”。吸入麻醉苏醒期：FiPAPaPbr呼出全身血液每30秒可通过肺脏一次，所以吸入全麻药由肺进入血液极快，起效快！停止吸入后，药物又以原形经肺泡呼出体外也快，病人很快恢复、苏醒！50常用吸入全麻药的理化性质和MAC安氟醚异氟醚七氟醚地氟醚N2O气味无刺激有刺激香/无有甜/舒适MAC1.681.151.717.255.0(vol%)血/气分1.81.40.690.420.47配系数代谢率2%0.2%3%0.1%0.004%51续-常用吸入全麻药的理化性质和MAC氟烷甲氧氟烷乙醚气味果香果香刺激性恶臭MAC0.770.161.92(vol%)血/气分2.515.012.0配系数代谢率20%50%10%