肝癌病人的护理ppt

肝癌病人的护理【解剖生理概要】【解剖生理概要】血液供应丰富：肝A门V生理功能：1.分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收2.合成蛋白质3.凝血功能4.解毒功能•我国常见的恶性肿瘤之一•40-50岁多见，男性多于女性【致病因素】•肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等病毒性肝炎（乙型）•黄曲霉素•其它：亚硝胺、遗传等【病理】大体分型结节型【病理】大体分型巨块型【病理】大体分型巨块型【病理】大体分型结节型巨块型弥漫型【病理】组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型【病理】转移途径血行转移：门静脉转移肝外血行转移：肺、骨、脑等淋巴转移直接蔓延腹腔种植性转移【临床表现】1.肝区疼痛（首发症状）2.肝脏肿大（主要体征）3.全身和消化道症状：——早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等4.并发症：——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等【辅助检查】——中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查1.定性诊断2.定位诊断1、定性诊断血清甲胎蛋白（AFP）测定：AFP500μg/L，持续4周，或AFP在200-500μg/L、持续8周，结合体征可作出肝癌的诊断（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）血液酶学及肿瘤标记物检查：r-GT、AKP、LDH等肝穿针吸细胞学检查2、定位诊断B超检查（最常用）CTMRI放射性核素肝扫描选择性肝动脉造影检查B超CT肝动脉造影【处理原则】手术切除不能切除肝癌的外科治疗：肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉灌注化疗消融方法：注射无水酒精、液氮冷冻、微波热疗肝移植手术治疗•肝动脉结扎•肝动脉化疗栓塞液氮冷冻微波热疗射频消融定义•是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩擦产热，使局部温度达到70-100℃，引起细胞变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转移。优点•1.射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。•2.患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察1～2天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。•3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。缺点•与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。适应症•严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者。•肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难•合并严重并发症不能耐受外科手术。•肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术•多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。禁忌症•主要为严重的肝肾功能衰竭。•凝血障碍•大量腹腔积液•术前准备：术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食4~6小时；备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。并发症的观察与护理•发热：RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肿瘤坏死因子成为致热源所致。发热时间为2~7d,体温一般不超过38.5℃,经物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。•肝区疼痛：RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。•肝功能异常：是较常见的并发症,不同程度的血清转氨酶升高,1~2周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。•腹腔内出血：是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化，如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血征象，应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。◎介入治疗：肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉）原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。介入治疗：◎经导管肝动脉化疗栓塞◎肝动脉门静脉双重化疗栓塞◎经皮下植入式输注泵灌注化疗◎超声引导下的介入治疗【处理原则】化疗放疗免疫疗法：白细胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）非手术治疗【护理措施】1.病情观察（肝癌破裂出血）——尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）2.改善凝血功能——了解凝血功能，术前3日起补充VitK术前护理【护理措施】3.改善营养状况——给予“三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等4.肠道准备（预防肝性脑病）术前3日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠术前护理【护理措施】5.维持体液平衡：——积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化6.预防感染——遵医嘱常规给予抗生素7.其他：放置胃管、备血，疼痛护理术前护理【护理措施】1.体位：平卧位，不宜过早起床活动2.广泛肝切除术后应吸氧3～4天3.观察并发症：——出血、肝性脑病（性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤）、胆汁漏4.继续采取保肝措施术后护理经导管肝动脉化疗栓塞：（TranscatheterArterialEmbolization,TAE）1975年起用于治疗肝动脉出血后用于治疗腹部肿瘤1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗原理：1.局部高浓度化疗：≥2/3的药在靶器官内剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效全身副反应减轻2.阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小3.局部化疗药的长期持续释放适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差禁忌症：肿瘤≥70%、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等常规准备：1．X光申请单，手术志愿书等2．碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，肝肾功等检查3．穿刺部位备皮4．带造影剂、碘化油、化疗药、止痛药、抢救药等5.术前打静脉留置针。步骤：Seldinger导管穿刺进入股动脉→肝动脉→造影→化疗灌注→超选→栓塞栓塞剂：碘油明胶海绵肿瘤直径≤1mm，弥散营养≥2-3mm必须依靠血管继续生长肿瘤新生血管一般无肌层，不能收缩，血流慢，使碘油留于毛细血管内新生血管漏出率高，内皮网状系统修复机制不全，使碘油留于毛细血管外碘油：碘化罂粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使之在正常肝组织中几天内即可被清除，而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现3mm的肿瘤化疗药物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一个载体和储存库的作用，持续缓慢释放，避免在血中被稀释降解碘油若注射技术高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌组织周围，使侧支循环较难建立常用剂量：10-20ml明胶海绵：安全无毒价廉，1mm的颗粒，机械性阻塞+血栓形成，1-3周后可被吸收，使血管再通。导向性较碘油差TAE的副反应：发热（96%）；腹痛（68%）；恶心呕吐（61%）；腹水增加（21%）；转氨酶升高（18%）；异位栓塞（胆53%、脾、胃、胰、肺等）；造影剂过敏；穿刺处出血；血栓形成等。治疗时间：2周～1月做1次2～3次可见缩小一般3～5次后有明显疗效若TAE无效，应全面血管造影看是否有横隔下动脉；胃网膜动脉；肋间动脉等供血。虽然TAE已成为失去手术机会的肝癌的首选方法，但不能完全依靠TAE治疗，边缘仍有残留，仍有扩散的可能，故应与其他方法联合应用。肝动脉门静脉双重化疗栓塞：虽然肝癌接受肝动脉90%以上的血供，肝动脉与门静脉间仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就会代偿性地增加，因此单一肝动脉栓塞难以致肿瘤完全坏死。经皮下植入式输注泵灌注化疗：将导管经胃十二指肠动脉插入肝固有动脉或更远的靶动脉，泵体固定于皮下。穿刺至皮下泵体内即可进行灌注化疗，方便易行。•例37床杜杨峰，男性，36岁，因肝癌术后近4周，于7月21日入院行介入治疗。患者于2015.6.24在全麻下行肝肿瘤根治术（肝左尾状叶切除），胆囊切除术。术后恢复好，今来院行介入治疗。入院后白细胞低，经升白细胞治疗后，白细胞上升，于7.24在局麻下经股动脉栓塞化疗术，化疗药物为氟尿嘧啶，奥沙利铂，盐酸吡柔比星。术后予止痛、止吐及补液等对症支持治疗。治疗新进展•1。肝移植•2。分子靶向药物。分子靶向药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、抗血管生成药物和多激酶抑制剂。现在医院用在肝癌上的分子靶向药物主要多激酶抑制剂有两种：索拉菲尼（多吉美）、索坦。这两种药物各有千秋。其毒副作用多吉美主要表现为皮肤溃烂，且四肢更明显；索坦主要表现为疲乏，甚至全身严重无力。抑制肿瘤血管生成；可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。