[诊断学]化验诊断学绪论

1WelcomeEachofYoutoMyClass2第四篇实验诊断3面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果4了解：实验诊断学及其进展。了解：标本的采集和处理。熟悉：实验诊断的临床应用和评价学习目的及要求：第一章概论5主要内容一、实验诊断学的概念二、实验诊断的影响因素和质量体系三、实验诊断的临床应用和评价四、实验诊断的参考范围与医学决定水平6（一）实验诊断（laboratorydiagnosis)实验诊断主要是运用物理学、化学和生物学等的实验技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等手段，对病人标本进行检验，以获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。※实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，样本采集，样本传送…※实验室：用化学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的检验样本如血液、体液等进行检测分析…※实验室后：结果审核、解释、报告，样本储存…一、实验诊断学的概念7检验医学(LaboratoryMedicine)－－与实验诊断学概念相关，但其研究与教学的目的各有所侧重。实验诊断学是以检验结果的临床应用为目的，而检验医学则以方法的研究和改进为目的。（二）实验诊断学与检验医学8实验诊断学的任务是将检验的结果，结合病史/家族史、症状/体征以及影象检查/病理检查等，进行逻辑的分析和科学的思维，对病人作出正确的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。检验医学的任务是使用仪器、试剂、方法对标本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床提供准确的检验结果。9（三）实验诊断学的主要内容临床血液学检验体液与排泄物检验临床生物化学检验临床免疫学检验临床病原学检验10方法：血液细胞的计数、形态学、骨髓细胞形态学、细胞化学染色。检查：血液病及各种贫血、凝血及止血功能、出血性疾病的实验室诊断。1.临床血液学检验：11尿液的化学试验分析与尿沉渣检验浆膜腔积液检验脑脊液及其它体液分析各种分泌物及脱落细胞2.体液与排泄物检验：123.临床生物化学检验：测定：人体血液和体液中的生化物质和治疗药物浓度:如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。方法：分光光度法、电泳法、离心分离法、色谱法、电极法、原子吸收分光光度法等方法大型生化分析仪134.临床免疫学检验：方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体反应或各免疫标记技术检测：血液和体液中的各类传染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因子、免疫成分及功能等。145.临床病原学检验：方法：细菌培养与药物敏感试验、血清学反应等。检测：感染性病原体、医院感染的微生物检测等。15（四）实验诊断学的应用范围：临床医疗○疾病的诊断和鉴别诊断○疗效观察和预后判断疾病预防社会普查健康咨询科学研究16（五）实验诊断学的现状及发展趋势1.仪器的自动化从手工操作自动化仪器现状：172.标本微量化、方法标准化、检测自动快速、报告电脑化、高新技术不断涌现。3.检验人员水平和层次不断提高4.管理逐步完善---使测定结果的准确性和可重复性不断提高。18发展趋势：实验室管理的完善和进一步提升实验监测下的个体化诊断和个体化治疗方法和仪器的不断改善：如床边检测（POCT，pointofcaretest）19个体化诊断被检个体的基因背景及病生状态的综合分析的结果应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。包括遗传基因、后天突变,疾病基因、代谢特征、药物敏感性等。20床边检测（pointofcaretest，POCT)：指在病人医疗现场进行的医学检验。–优点：辅助诊断，提高效果–缺点：缺乏连续性，成本高21掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素了解：检验项目的方法、原理注意：全面分析、动态观察（六）学习实验诊断学的方法和要求：22分析前、中、后各种因素均可能影响到检验结果，因此需建立完善的质量保证体系（室内质量控制、室间质量评价）来提高检验结果的准确性和精密度。二、实验诊断的影响因素和质量体系23全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评登记填发报告分析前质量保证分析中质量控制24（1）血液标本的种类全血：血细胞成分检验血清：大部分生化项目检验血浆：部分临床生化检验凝血因子游离Hb血标本的采集与处理：25（2)采血部位：毛细血管采血静脉采血：最常见动脉采血：常用于血气分析262728（3）采血时间空腹采血特定时间采血急诊采血29空腹采血（禁食8h后，早餐前）有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹血。30特定时间采血糖耐量试验，餐后2小时的血糖；血药浓度的峰值与谷值等。31（4）标本采集后的处理抗凝剂及时送检和检测微生物检测的血标本立即注入血培养皿，防止污染。32抗凝剂的正确选择使用许多血液分析需用抗凝血，不同检验项目抗凝剂不同。如血液常规要用EDTA-K2血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血气分析用1000U/ml的肝素……，否则就会影响结果。一般检验科将会提供指定的抗凝剂。33黄色（含分离胶）生化、免疫指标红色（含促凝剂）生化、免疫指标蓝色（含枸橼酸钠）凝血象绿色（含肝素）生化、血流变黑色（含枸橼酸钠）血沉紫色（含EDTA）全血细胞计数灰色（含氟化钠）血糖测定34其他的一些重要的临床常见影响因素：•溶血标本对K+测定的影响（细胞内浓度是血浆中的35-40倍）•采血不畅(部分凝固)时对血小板与凝血因子测定的影响•输液污染对K+、葡萄糖浓度的影响•标本放置时间过长对结果的影响，如RBC对葡萄糖的糖酵解•RBC代谢对血气的影响，K+浓度等35标本收集前应考虑的因素包括病人的饮食、药物与采集时间等有些化学组成容易受到饮食成分的干扰，有时还可受到近期食谱的影响许多药物可干扰测定结果，应加以注明，并尽可能在试验前停药有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一种方法却无影响，因此医生和检验人员之间的密切联系更显得必要某些血浆组成的浓度可有昼夜节律性变化（如皮质醇等），则应规定恰当的标本收集时间综上：标本采集应注意36标本收集时应考虑的因素最常见的是病人的体位、皮肤消毒剂的选择；采血部位；有无瘀血与溶血、抗凝剂的成分和用量等例如有资料表明，人体从平卧状态转为直立状态15分钟内，静脉血中血浆蛋白及某些与血浆蛋白结合的成分的浓度可增高10％-13％，这是由于细胞外液的重新分布所致当患者处于静脉输液时，不应在输液部位静脉采取标本37标本收集后应考虑的因素一般应即时送实验室有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离血浆（血清）后保存38三、实验诊断的临床应用与评价明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验（一）了解检验目的及临床价值，进而正确选择实验室检查项目39实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等因此不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循证检验医学的原则和观点。也有些只能作辅助诊断：如白细胞计数与分类对炎症的判断转氨酶高低对肝损坏的判断但其作用不尽相同：有些称黄金指标可以直接依此做出结论，得到确定诊断：如HCG水平诊断妊娠，骨髓检查对血液病的诊断，细菌培养对感染的诊断等。40（1）检查的目的是什么？哪些项目最适合？（2）实验的特性（灵敏度性、特异性、准确性等）和参考范围？（3）各种疾病中实验结果的频率分布？（4）阳性结果确定诊断和阴性结果排除诊断的概率是多少？（5）检查对患者的利弊及安全性如何？（6）成本效应分析？实验选择和结果分析应考虑的问题：41灵敏度＝×100%＝×100%假阴性真阳性真阳性caa有病TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)1.诊断灵敏度（sensitivity,Se）又称敏感度、敏感性，指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的百分数。反映诊断试验正确识别患病者的能力,该值愈大愈好。（二）常用诊断性实验的评价指标：灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。422.诊断特异性(specificity,Sp)又称特异度，指某检验项目确认无某种疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的百分数。反映正确鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。特异度＝×100%＝×100%真阴性假阳性真阴性dbd无病TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。433.诊断准确度（accuracy，AC）是指所有试验个体中，诊断准确结果的百分数，即诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。诊断准确度＝×100%＝×100%假阴性真阴性假阳性真阳性真阴性真阳性dcbadaTP(a)FP(b)FN(c)TN(d)44特异性高的试验，得到阳性试验结果可以肯定有病，但阴性结果不能排除有病的可能。灵敏度高的试验，得到阳性试验结果不能肯定有病的诊断，但阴性结果可以排除有病的诊断。应用：诊断目的的实验选择：为了排除某种疾病的诊断选灵敏度高的实验。为了确诊某种疾病的诊断选特异性高的实验。筛选目的的实验选择：以发现某种疾病的病例为目的—灵敏度高的实验。不希望出现假阳性结果为目的—特异性高的实验。451.参考值：是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组的值的平均值加减2个标准差即为参考范围。是批量的健康人调查，标本量大与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考它可以来自有关文献最好各实验室有自己的参考值四参考值（参考范围）与医学决定水平462.医学决定水平所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床措施。471.绝大多数项目高于或低于参考值均有临床意义。2.有些项目仅是高于或低于参考值才有价值。3.临界值：检验结果略比参考值增高或降低。（1）技术或人为误差（2）疾病早期或轻型的异常值应动态观察（复查），以便及时发现早期或潜伏期病人.48葡萄糖参考值3.9～6.11mmol/L决定水平临床意义及措施2.8mmol/L禁食后12小时血糖测定值低于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。10mmol/L饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。493.危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者生命，医生必须紧急处理。501）定性结果：用阴性或阳性表示，而阳性表示时又可以写成(+)～(++++)反映阳性的强度。补充：检验结果的报告方式与结果分析512）定量结果与计量单位（国际计量单位)①计数量：例如血细胞用6×109/L表示。②浓度单位：凡是分子量明确的用mmol/L或umol/L表示；分子量不明确或混合物(血清蛋白)用g/L、mg/L、μg/L、ng/L、pg/L……表示。52③其他计量单位酶的活性用单位(U或IU)表示部分免疫反应用滴度表示，1:320阳性用时间表示如凝血酶原时间（PT）13秒血沉10mm/h等等计量单位用错或看错会造成医疗失误，尤其与传统惯用单位换算更应注意。53一般定量检验结果的报告方式血生化54553)用文字表示：如细菌培养结果与药敏试验，寄生虫的检出与形态，细胞形态的描述与异常细胞。骨髓细胞图文报告56