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病历付页姓名：刘靖住院号55580打印医生签名：第1页2010-12-612：00首次病程记录刘靖，男,19岁，未婚，汉族，凯里一中学生、家住凯里市湾溪街道、因“包皮过长19年”于2010年12月6日8：40分急诊入院，病史由患者本人及家属叙述，及时记录，可靠。病历特点：1.青年男性患者、起病缓慢、病程长；2.包皮过长19年；3、患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。4.既往患体健无病，其他病史无特殊。5、体格检查：T36℃P78次/minR20次/minBP120/60mmHg。发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，急性病容，神靖合作。全身皮肤无出血点、巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。胸廓对称无畸形、肺无特殊，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，脊柱四肢无畸形、肛门外生殖器详见专科检查，生理反射存在，未引出病理征。5专科情况：肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。6、辅助检查：待查。初步诊断：包皮过长3.诊断依据：1、青年男性患者、起病缓慢、病程长；2、包皮过长19年；3、体查：生命征平稳、心肺腹无特殊，肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。病历付页姓名：刘靖住院号55580打印医生签名：第2页鉴别诊断：患者诊断已明确、但需进一步排除炎症感染等可能、可进一步行血Rt尿、Rt等检查，有助于鉴别诊断。诊疗计划：1、外科护理常规一级；2、抗感染，对症、营养支持治疗；3、完善相关检查；4、择期手术治疗；4、请上级医师查房后调整治疗方案。医生签名：龍江