9.高尿酸血症痛风各国指南解析

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高尿酸血症/痛风各国诊疗指南/共识解析•如果您想:•看最全的全国内分泌领域各会议直播•看最系统的内分泌领域公开课•看内分泌领域的大咖解读临床真实病例•在内分泌领域的虚拟诊室玩游戏•与全国最多的内分泌医生们在社群里实时交流•下载内分泌领域的优秀课件、资料库蚂蚁医生医护教育平台——最懂内分泌医生需求的医护教育平台关注”蚂蚁医学V““快捷通道“进入平台注册14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识组织时间指南或共识简称欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2011痛风和高尿酸血症诊断和治疗的推荐意见2011EULAR欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2016基于循证证据的痛风管理指南(更新)2016EULAR美国风湿病学会(ACR)20122012年痛风治疗指南:第一部分:系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见;第二部分:急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防2012ACR日本痛风核酸代谢学会20122012年高尿酸血症痛风治疗指南(第二版)日本指南多国专家组成的推荐制定小组20142014年多国痛风诊断和治疗的循证推荐意见:基于3e(证据、专家、交换)的原则,结合系统文献复习和广泛的风湿病学专家小组的意见多国ACR/EULAR2015联合发布2015年痛风分类标准ACR/EULAR亚太风湿病学联盟协会20152015年澳大利亚和新西兰关于痛风诊治的推荐意见:基于3e原则,结合系统的文献回顾和专家意见APLAR台湾风湿病医学会20132013年台湾痛风与高尿酸血症诊治指引中国台湾中华医学会风湿病学分会20112011年原发性痛风诊断和治疗指南风湿病学会中华医学会风湿病学分会2016中国痛风诊治指南2016中国中国医师协会心血管内科医师分会20112011年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议(中国专家共识)心血管共识中华医学会内分泌学分会20132013年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中国内分泌高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识2017中国多学科英国风湿病学会(BSR)20172017痛风治疗指南2017BSR目录1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物一、几个定义:高尿酸血症与痛风01流行病学定义:血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿酸盐浓度的平均值加2个标准差。成年男性的上限为7mg/dl,女性为6mg/dl,超过此值即为高尿酸血症。然而,女性更年期后血尿酸水平逐渐接近男性,这是一种正常的生理现象生化定义:在人体生理条件下(即体温37℃、pH7.35~7.45)血中至少98%的尿酸以MSU的形式存在,其溶解度为6.4mg/dl,另有少量(4%~5%)与血浆蛋白可逆性结合,因此血清尿酸盐的溶解度极限为6.8mg/dl,超过此值呈过饱和状态,可能析出结晶并沉积于组织。因此临床上不分年龄、性别,血清尿酸>7mg/dl时,称为高尿酸血症。这是国际上通用的定义高尿酸血症定义02血尿酸水平升高,但未发生的痛风性关节炎及/或肾脏病变、尿酸性肾结石无症状高尿酸血症定义03高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积,导致晶体相关性关节炎,及/或肾脏病变、尿酸性肾结石痛风定义一、几个定义:代谢综合征0102代谢综合征(MS)定义MS是心血管病的多种代谢危险因素,在同一个体内聚集的状态,目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病;胰岛素抵抗;同时有以下2项或2项以上血压升高高甘油三酯和(或)高密度脂蛋白降低中心性肥胖和(或)体重指数30kg/m2微量白蛋白尿和(或)白蛋白/肌酐≥30一、2015ACR/EULAR痛风分类标准本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状在有症状的关节/滑囊(例如滑液)或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患者分类的充分依据,且不需要进一步评分进一步评分涉及临床(关节/滑囊受累,症状发作特征和病程模式)、实验室(血清尿酸盐,MSU阴性关节液穿刺)和影像学(在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐,X线中痛风相关的侵蚀现象)信息2015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分第一步:纳入标准(符合准入标准方可应用本标准)存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛第二步:充分标准(如果具备,则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石第三步:标准(不符合充分标准情况下使用)临床症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作的时间特征无论是否抗炎治疗,符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间<24小时一次典型的发作1症状缓解≤14天典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质,常伴有表面血管覆盖,位于典型的部位:关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在42015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分实验室检查血尿酸:通过尿酸酶方法测定理想情况下,应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期),如果可行,在这些条件下进行复测,并以最高的数值为准<40mg/L(<0.24mmol/L)-460-<80mg/L(0.36-<0.48mmol/L)280-<100mg/L(0.48-<0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据:超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据:双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.最终评分系统分类标准总分之和为23,评分≥8分可诊断痛风AnnRheumDis.2015Oct;74(10):1789-98.•2个分类条目为负值:①关节液中MSU晶体阴性-2分;②血尿酸240μmol/L-4分存在这两种情况时,诊断需谨慎•5个分类条目可为0:①未发现痛风石;②血尿酸:4-6mg/dl;③未做关节液分析④无或未做超声,双能CT;⑤无或未做X线检查与其他已有标准相比,2015ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时,诊断痛风的敏感度为0.92,特异度为0.89,AUCROC为0.95若仅考虑临床表现,诊断痛风的敏感度为0.85,特异度为0.78,AUCROC为0.892016年中国痛风诊治指南推荐意见12015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用2015年的痛风分类标准(2B)推荐意见2对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)推荐意见3对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)目录1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物二、非药物治疗ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗,包括患者教育、饮食控制、生活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症的管理12012ACR:提出了非药理性和药理性痛风管理建议,将膳食、生活方式、治疗目的和合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3类:避免食用;限制食用;鼓励食用2非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议避免限制鼓励高嘌呤含量的内脏(如:胰腺、胸腺、肝、肾)(证据等级B)根据食物量:牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含量的海鲜(如沙丁鱼、贝壳类)(证据等级B)低脂或脱脂乳制品(证据等级B)高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮料或食物(证据等级C)天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐,包括酱汁和肉汁(证据等级C)蔬菜(证据等级C)过量饮酒(定义为男性每日2次以上和女性每日1次以上)(证据等级B)在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒(证据等级C)酒精(尤其是啤酒,其次是葡萄酒和烈酒)(证据等级C)注:对樱桃和樱桃制品、维生素C(在添加剂或食物中)、坚果、豆类等无统一意见,对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则:①限酒;②减少高嘌呤食物的摄入;③防止剧烈运动或突然受凉;④减少富含果糖饮料的摄入;⑤大量饮水(每日2000ml以上);⑥控制体重;⑦增加新鲜蔬菜的摄入;⑧规律饮食和作息;⑨规律运动;⑩禁烟(1B)应对每位痛风患者给予生活方式的建议:适当减重,避免饮酒(特别是啤酒喝烈性酒)及加糖饮料,避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品,应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼2016EULAR给予生活方式干预的建议,包括:维持理想体重,避免过度饮酒及含糖饮料,以及避免其他诱发因素非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR•2017中国多学科—高尿酸血症的饮食建议•2017BSR应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题,对于超重患者,应鼓励减轻体重并维持。鼓励低脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯;避免包括果糖在内的含糖软饮料;避免过度摄入酒精和高嘌呤食物;鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质饮食建议食物种类鼓励食用蔬菜;低脂;脱脂奶及其制品;鸡蛋限制食用牛肉;羊肉;猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒避免使用果糖饮料;动物内脏;黄酒、啤酒、白酒点评但应该看到在大部分的痛风个体中,严格的饮食控制可使血尿酸下降10%~18%(1~2mg/dl),虽然血尿酸下降对所有的病理情境均有裨益,但在明显高于7mg/dl的持续性高尿酸血症患者中,并不足以达到血清尿酸达标值,即非药物治疗不能取代药物干预高尿酸血症及痛风属于营养相关的代谢性疾病,其发生发展与日常生活方式,特别是饮食习惯密不可分。因此,患者可控的非药物治疗,是综合治疗的基石目录1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物三、急性期及时应用药物治疗指南/共识治疗时机药物选择2012ACR在急性发作开始24小时内进行药物治疗在痛风发作过程中不应中断持续的降尿酸治疗建议基于疼痛程度(0-10视觉模拟评分VAS)及受累关节的数量,评估严重程度后选择不同治疗

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