高-血-压PPT课件

1高血压Hypertension2流行病学•目前全球有高血压患者10亿人，患病率约为10％，欧美一些发达国家为20％。•2002年卫生部的调查显示，我国高血压的患病率已达18.8％，患病人数超过1.6亿。且以每年300万人的速度增长•2015年全球将会达15.6亿•全球1/3的成人（超过20亿人）将会在2025年以前出现高血压•我国高血压呈现“三低”336.30%13.70%17.40%5.40%4.20%0.90%0.00%25.00%50.00%75.00%100.00%知晓率服药率控制率城市农村高血压患者的知晓率、服药率、控制率4原发性高血压（essentialhypertension）=高血压病高血压继发性高血压（secondaryhypertension）=症状性高血压5血压定义与分类（2004）类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140906病因7•遗传和基因因素•环境因素•避孕药•阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）饮食：高盐低钾低钙中度以上饮酒量超重低体重儿精神刺激8不可改变的因素1.年龄和性别2.遗传因素高血压患病率随年龄增长而增加血压随年龄增长而增高，尤其是收缩压35岁：↑患病率10%/10岁↑；男性患病率女性，尤其在35岁以前35岁：女性患病率及血压升高幅度男性多有家庭史双亲血压正常，子女患高血压的概率3%双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率45%单卵双生兄妹高血压相关系数可达55%9可改变的因素1.超重和肥胖2.膳食高盐、低钾、低钙3.长期过量饮酒4.缺乏体力活动5.长期精神紧张患病率是非肥胖者的2～6倍体重↑10kgSBP↑2～3mmHg，DBP↑升高1～3mmHg生理需要：成人摄盐1～2g/dWHO建议标准：6g/d升高血压机制：水钠潴留①↑血容量②血管平滑肌肿胀，管腔变细，血管阻力↑•急性效应：酒后数小时，血管扩张血流↑精神放松Bp↓，但HR↑CO↑，损害心脏•慢性效应：数日后，Bp↑饮酒越多，血压越高。•与饮酒次数相比，量对血压的影想更大正常血压人群中，久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比，发生高血压的危险增加20%～50%10发病机制11高血压不是一种均匀同质性疾病不同个体病因和发病机制不尽相同高血压病程长进展缓慢不同阶段有始动维持加速等不同机制参与血压正常生理调节的机制≠高血压发病机制血压的波动性高血压定义的人为性发病时间的模糊性使始动机制很难确定12高血压血流动力特征：总外周血管阻力相对或绝对增高交感神经系统活性亢进RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗肾性水钠潴留内皮细胞功能受损交感神经（+）肾素释放儿茶酚胺释放RAAS激活小动脉收缩钠水潴留血压升高血管重塑AngⅡ小动脉收缩醛固酮NE高血压遗传/获得性细胞膜离子转运异常钠泵钠-钾转运钙泵血管收缩平滑肌增生[NaCa]i高血压血管重塑13病理14早期心排血量和全身小动脉的张力增加持续进展小动脉的玻璃样变中层平滑肌细胞增殖管壁增厚、管腔狭窄血管壁重构靶器官损害15高血压中大动脉粥样硬化全身小动脉病变靶器官损害出血性脑卒中缺血性脑卒中高血压性心脏病冠心病心肌梗死肾损害肾功能衰竭161718临床表现19临床表现—症状起病缓慢隐袭，症状缺如或不明显，仅在体检或其他疾病就诊时发现常见症状：头痛头晕病程后期心脑肾等靶器官受损时，可出现相应的症状20临床表现—体征血压高主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音/收缩早期喀喇音初期：波动迁延：稳定和持久性合并靶器官损害：非杓型高龄大动脉功能受损：脉压增大单纯收缩期高血压21并发症222324高血压与肾脏高血压肾脏损害发生率很高，西方国家在终末肾衰竭患者中占第二位；我国1999年统计，高血压引起的肾脏损害在透析患者中占第三位，其中第一位为肾炎，第二位为糖尿病肾病。肾性高血压，是继发性高血压中发病率最高的高血压互为因果关系密切25原发性高血压5～10年肾损害良性小动脉性肾硬化恶性小动脉性肾硬化病理改变主要侵犯肾小球前的小动脉“三高”小球↑内压↑灌注↑滤过入球小A玻璃样变继发缺血性肾实质损害健存肾单位代偿性肥大肾小球硬化肾小管萎缩小叶间A弓状A肌内膜增厚26高血压肾脏损害的临床表现后期：肾小球功能损伤血清肌酐增高晚期可有肾性贫血。早期：无临床表现而后：肾小管浓缩功能障碍表现夜尿增多，尿比重及渗透压下降轻度蛋白尿（常在1g/d左右，不会出现大量蛋白尿）27实验室检查和特殊检查28动态血压：客观敏感地反映实际血压水平血压的变异性和昼夜变化节律性估计靶器官损害与预后血压测量----诊断评估严重程度的主要依据诊所偶测血压：标准方法自测血压：电子血压计重要补充29美国心脏病学会更新血压测量的建议•诊所以外测量的血压比在诊所内测量的更可靠---最重要的变化•选择大小合适的袖带对于准确测量血压十分关键。袖带气囊的长度和宽度应该分别为手臂臂围的80%和40%，袖带过小比过大产生的误差更大。•白大衣高血压在老年男性和女性中较常见•高龄和/或糖尿病史较长者，常产生假性高血压Hypertension2005,45：230•血压测量前，病人舒服坐在椅子上，后背靠着椅背，一只手放在扶手上，下肢不交叉测量血压的手臂和右心房处于同一水平•坐位或卧位测量血压都是可接受的，坐位时舒张压可能高出大约5mmHg•大约20%病人双上肢血压存在差异，应根据较高数值进行治疗•测血压时，袖带气囊内压力应达桡动脉搏动消失并再升高30mmHg,以恒速（2-3mm/秒）缓慢放气，两次测量至少间隔1分钟。31实验室检查24小时动态血压监测踝/臂血压比值心率变异颈动脉内膜中层厚度血浆肾素活性常规项目进一步检查特殊检查血常规尿常规血糖血胆固醇血甘油三酯LDL-CHDL-C肾功能尿酸和心电图发现相关的危险因素和靶器官损害眼底超声心动图电解质32诊断331.证实血压增高，并了解血压水平2.鉴别原发抑或继发性高血压3.明确靶器官损害及其损害程度5.了解有无会影响治疗的其他特殊情况4.明确影响预后的心血管危险因素34类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压12080正常高值120-13980-891级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压水平定义和分类35心血管危险因素36靶器官损害•左心室肥厚：心电图超声心动图•蛋白尿和/或血肌酐轻度升高106-177µmmol/L•超声或X线证实有动脉粥样斑块•视网膜动脉局灶或广泛性狭窄37并发症•心脏：心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建术后心力衰竭•脑：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作•肾脏：糖尿病肾病血肌酐升高177µmmol/L•血管：主动脉夹层外周血管病•重度高血压性视网膜病变：出血渗出视乳头水肿38其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压140-159或160-179或≥180或90-99100-109≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危高危极高危3个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压心血管危险分层标准39心血管危险分层低危中危高危极高危15%15-20%20-30%30%分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率40继发性高血压411中重度高血压的年轻患者2急进或恶性高血压患者3症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体脉搏不对称减弱或消失，腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等临床上遇到以下情况进行筛选检查421肾脏疾病肾实质性高血压肾血管性高血压2内分泌高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing综合症甲亢垂体前叶功能亢进绝经期综合征3心血管病变主动脉瓣关闭不全3度房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎4颅脑病变脑肿瘤5其他妊娠高血压红细胞增多症药物（糖皮质激素甘草）43治疗44治疗目标主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险要求医生:*在治疗高血压的同时，*干预所有可逆性危险因素，*处理同时存在的各种临床情况目标：Bp140/90mmHg老年人150mmHg合并糖尿病或肾病130/80mmHg45治疗策略判定危险分层极高危与高危立即开始药物治疗低危中危病情允许：观察血压和危险因素数周进一步了解病情决定是否开始或何时开始药物治疗观察数月在决定是否开始开始药物治疗46非药物治疗-----改善生活方式47限酒戒烟增加运动合理膳食减轻体重改善胰岛素抵抗性3-5次/周20-30min脂肪钠盐＜6g/日钙钾盐（牛奶蔬菜水果）烟降压药效血压酒降压药效＜50g/日48减轻精神压力保持平衡心理控制体重改善胰岛素抵抗性糖尿病高脂血症左室肥厚有益49药物治疗50较小的有效剂量逐步增加剂量日一次给药且能持续24h作用的药物可以采用两种或多种降压药联合治疗对降压药物的基本要求为能有效降压治疗原则51降压药的种类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ß受体阻滞剂α受体阻滞剂12345652利尿剂排钠减少血容量降低外周血管阻力机制53利尿剂心力衰竭盐敏感型高血压肥胖性高血压老年人高血压收缩期高血压能增强其他降压药物疗效适应证轻中度高血压54利尿剂电解质紊乱：低钾低钠影响血脂血糖代谢氢氯噻嗪：尿酸代谢异常—痛风禁忌氮质血症—肾功能不全禁忌不良反应55利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪最常用袢类：呋噻咪肾功能不全保钾类：螺内酯醛固酮增多症-高血压种类561.大多数已结束的高血压治疗试验包括最大规模ALLHAT证实ACEI、CCB在预防主要心血管终点事件方面均未超过噻嗪类利尿剂，说明降压治疗的益处主要来自于血压降低本身2.JNC-7特别强调噻嗪类利尿剂治疗地位：①应作为多数患者的初始用药；②当血压超过20/10mmHg时，初始治疗应联合用药，通常包括噻嗪类利尿剂；③噻嗪类利尿剂是高血压合并心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病的强适应证3.价格低廉、联合用药的基本药物，故小剂量利尿剂应作为无并发症高血压患者的首选治疗和某些高危人群的一线用药4.但对心脏的保护作用仍逊色于ACEI、β受体阻断剂等，其对代谢和肾脏的不利影响仍值得重视地位57β受体阻滞剂β受体阻滞HR心缩力CO肾素-AngⅡ心脏肾小球旁细胞58β受体阻滞剂心率较快的青年人心绞痛心肌梗死后快速型心律失常充血性心力衰竭妊娠各种程度高血压不仅降低静息血压而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高59β受体阻滞剂抑制房室传导和窦性心律S.S.S≥Ⅱ度房室传导阻滞禁用抑制心肌收缩力急性心力衰竭禁用增加支气管阻力哮喘慢性阻塞性肺病禁用周围小动脉收缩周围血管病禁用增加胰岛素抵抗性掩盖降糖过程中的低血糖症糖尿病时应以注意运动员或经常运动者相对禁忌长期使用突然停药可导致撤药综合症不良反应60美托洛尔：选择性β1受体阻滞比索洛尔：高度选择性β1受体阻滞卡维地洛：非选择性β1β2+α受体阻滞β受体阻滞剂常用制剂61地位•降压治疗的一线药物，以交感兴奋为主的患者更为适宜•荟萃分析表明，与利尿剂比较，β受体阻断剂对老年高血压患者的冠心病、心血管死亡及总死亡率无明显益处，提示60岁以上用利尿剂较优。但β受体阻断剂与利尿剂合用于老年人，降低死亡率至少与其他抗高血压药物一样好•β受体阻断剂在降低收缩压和预防脑卒中方面，分别不如CCB、ARB、ACEI•β受体阻断剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防的“最佳药物”；是高血压合并心力衰竭、糖尿病的强适应证62钙通道阻滞剂L型钙通道阻滞血管平滑肌钙内流血管舒张心肌细胞钙内流心肌收缩力AngⅡα1受体缩血管效应机制63老年人收缩期高血压有抗动脉粥样硬化作用合并冠心病心绞痛合并外