☆乳腺疾病影像学诊断☆

乳腺疾病影像学诊断主要内容•乳腺影像学检查方法•乳腺正常解剖结构及正常影像表现•基本病变表现•疾病诊断–乳腺增生性疾病–乳腺纤维腺瘤–乳腺导管内乳头状瘤–乳腺癌乳腺影像学检查方法•X线检查–钼靶摄影或CR–乳腺导管造影•超声检查•MRI检查•CT检查乳腺最佳检查时间为月经后1－2周乳房解剖检查方法•常规摄影技术检查的时间选择:月经后一周内轴位片（头足位CC）斜位片（MLO）选择性乳管造影•适应症1单管乳头溢液2治疗后单管乳头溢液3溢液伴相应区域肿块放大技术•遇到乳腺内可疑微细钙化或病灶，采用小焦点放大摄影，将乳房置于放大摄影支架上，按常规摄影操作，明确诊断。X线数字化立体定位穿刺活检•适应症（1）可疑的异常病灶x线检查表现为Ⅳ级(2)高度怀疑为恶性的异常病灶x线检查表现为Ⅴ级包括肿块微钙化结构扭曲(3)有乳腺癌病史或乳腺癌家族史明显焦虑患者良性病变也可以活检•灵敏性92%•特异性94%•误差＜0.5mm•诊断符合率达98%乳腺X线影像诊断标准参照ACR《乳腺影像报告与数据系统》breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS乳腺影像报告与数据（BI-RADS）简介是美国放射学会（ACR）在多家机构协作下制定的美国国家癌症协会（NCI）疾病预防与控制中心（CDCP）食品和药物管理局（FDA）美国医学协会（AMA）美国外科学会（ACS）美国病理学会（CAP）于1992年推出，2003年出版的第4版在原有的乳腺X线摄影的基础上首次增加了超声和MRI的内容BI-RADS•该书文字简洁，内容丰富，对专业用词、报告书写、随访监控等均作了严谨的规范化的限定。此书一出版，很快被欧美国家所接受，公认为乳腺影像诊断的经典范本•本书对如何准确描述肿块的形状、边缘、密度，钙化的类型和分布及如何判别钙化的良恶性，结构扭曲和各种伴发所见的定义，以及对病灶部位的三维定位的方法等做了详细的解释BI-RADS乳腺分型•脂肪型•少量腺体型•多量腺体型•致密型脂肪型腺体中间混合型腺体少量腺体型多量腺体型致密型腺体乳腺X线摄影报告的BI-RADS评价分类：•0类为不定类别，需进一步的影像学检查•1类为未见异常Ⅰ•2类为良性Ⅱ•3类为可能良性Ⅲ•4类为可疑恶性Ⅳ•5类为高度提示恶性Ⅴ•6类为活检证实恶性Ⅵ乳腺增生症•BI-RADSⅠⅡⅢ双侧乳腺小叶增生双侧乳腺囊性增生良性肿块•BI-RADSⅡⅢ这一级的恶性率＜2%良性肿瘤良性钙化导管造影：导管内乳头状瘤乳腺癌导管造影充盈缺损：导管原位癌分叶状肿块：导管浸润癌毛刺样肿块：导管浸润癌圆形肿块：浸润性导管癌边缘模糊肿块浸润性导管癌结构紊乱浸润性导管癌结构紊乱：浸润性导管癌漏斗征厚皮：乳头内陷簇状钙化：浸润性小叶癌簇状钙化浸润性导管癌簇状钙化：导管原位癌•杨某56岁导管内癌早期浸润•刘某51岁导管浸润癌肿块伴大片钙化，腋下淋巴结转移（3/15)胸小肌后淋巴结无转移（0/2)•弓某57岁导管内癌乳头paget病•宛某56岁小叶原位癌线型钙化短棒状钙化轴位（CC位）乳腺X线摄影方位侧斜位（MLO位)乳腺导管造影：适用于有乳头溢液的患者，经溢液导管开口注入对比剂后摄片，可发现导管内病变乳腺MRI检查•俯卧位，双乳自然悬垂于乳腺线圈内•扫描方位：横断位为主，辅以矢状位、冠状位•成像序列：脂肪抑制序列非常重要•增强扫描：常规应用，且需动态增强检查，对比剂为Gd－DTPA，0.1～0.2mmol/kg，静脉团注CT检查•能显示乳腺内的解剖结构•能发现较小的乳腺病变•能同时显示胸壁情况及腋窝淋巴结情况•作为钼靶X线摄影的补充USG•可多角度扫查•能清晰显示乳腺内各层软组织及其内肿块的形态•能分辨囊性肿块及实质性肿块•可显示腋窝淋巴结•对钙化灶不能显示中南医院乳腺影像学主要检查方法乳腺X线摄影（钼靶和CR)乳腺疾病首选的检查方法乳腺疾病的普查手段乳腺MRI软组织分辨率高，多方位、多参数成像乳腺疾病重要检查方法第二节影像观察与分析一、正常乳腺的解剖结构•乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）•乳腺的结构1、腺泡→腺小叶→腺叶→乳腺2、腺泡→小叶内终未导管→小叶间导管→排乳管→输乳窦→15～20条输乳管→乳头乳腺正常解剖正常乳腺X线表现1、青春期●乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影●皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度●乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期●腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩●主要为结缔组织及脂肪组织●表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影正常乳腺X线表现•美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BI－RADS)将乳腺在X线上密度的不同分为4种类型–脂肪型乳腺（腺体组织25%）–少量腺体型（腺体组织占25%～50％）–多量腺体型（腺体组织占50％～70%）–致密型（腺体组织75%）脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型正常乳腺X线分型乳腺基本病变1、肿块●良性肿块：边缘整齐，锐利呈类圆形，密度均匀●恶性肿块：边缘模糊不清，有长短不一的毛刺2、钙化●良性：较粗大、呈条状、新月形、环形，密度高、分散●恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集3、皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致4、乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良5、血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块良性肿块恶性肿块良性肿块钙化恶性钙化乳腺癌：乳头内陷皮肤增厚乳腺导管造影：充盈缺损四、正常乳腺CT表现1、平扫●乳腺皮肤：弧线状影，厚5～15mm●乳头●皮下脂肪CT值-50Hu●腺体呈小片状或团块状软组织影，CT值10～20Hu●乳腺后间隙2、增强扫描：有强化正常乳腺正常乳腺乳腺疾病的基本CT表现肿块：通过CT值的测量可判断肿块的囊变、出血、坏死和钙化情况增强扫描：良性肿瘤中等强化，恶性肿瘤明显强化钙化：良性病变钙化多较粗大，恶性病变多呈沙粒样乳头内陷及局部皮肤增厚回缩：恶性肿瘤常见乳腺后间隙消失及淋巴结增大：恶性肿瘤常见第三节疾病诊断一、乳腺纤维腺瘤●最常见的乳腺良性肿瘤发病率占乳腺肿瘤的首位●多发于30岁以下，多发生于一侧乳腺纤维腺瘤【临床与病理】1、临床●一般无自觉症状，多为偶然发现●多位于乳腺外上象限●多小于5cm，质韧、光滑、可推动，生长缓慢2、病理起源于小叶内纤维组织及腺上皮组织乳腺纤维腺瘤【影像学表现】1、X线表现●类圆形肿块，密度均匀，多为1～3cm●边缘光滑，可有分叶，周围有薄层晕环●部分见粗大钙化，呈环状、块状或斑点状乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤2、CT表现平扫：●类圆形肿块，轮廓整齐●可见粗大钙化或爆米花样钙化增强：腺瘤呈均匀性强化较大腺瘤边缘强化3、MRI4、USG乳腺纤维腺瘤【诊断与鉴别诊断】●发生于30岁的青年女性，无自觉症状●结合钼靶X线摄影多能作出诊断●CT作为补充检查乳腺导管内乳头状瘤•为起源于导管上皮的良性肿瘤，有恶变趋势，多发病灶恶变约10%•发病率仅次于乳腺纤维腺瘤•多见于40-50岁的中年妇女•持续或间歇乳头溢液，呈血性或浆液性乳腺多发导管内乳头状瘤乳腺单发导管内乳头状瘤乳腺小叶增生●又名乳腺纤维囊性病，乳腺结构不良●与体内雌激素不平衡有关【临床与病理】●30～40岁为发病年龄高峰●症状与月经周期有关●病理上分囊性、腺性、纤维性小叶增生乳腺小叶增生【影像学表现】1、X线表现●双侧乳腺实质内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节影，边界不清●有时可见分散的大颗粒状或条状钙化乳腺小叶增生2、CT表现●乳腺组织结节状增生●囊性增生为椭圆形水样密度，无强化●可见钙化乳腺癌中南医院乳腺癌的病因学电离辐射女性乳腺癌饮食及饮食相关因素肥胖（绝经后）高脂肪饮食高纤维素饮食酒精多食蔬菜水果激素及生殖相关因素月经初潮年龄早初次足月产高龄未经产绝经年龄晚口服避孕药乳腺癌家族史乳腺良性疾病•临床症状(clinicsymptom)好发年龄：40－60岁妇女症状：乳腺肿块，乳头回缩、溢血•病理类型(typesofpathology)浸润性导管癌，最常见非浸润性导管癌•直接征象–肿块–钙化–局限性致密浸润乳腺癌的X线表现间接征象：乳头内陷皮肤增厚水肿肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大•直接征象（primarysigns）肿块（breastmass)：结节状或不规则，多有毛刺X线片上显示的肿块小于临床触诊钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状局限性致密浸润(localcompactinfiltration)•肿块–定位：位于乳腺哪个象限–大小–形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形、结构扭曲–边界：毛刺样、模糊的、小分叶–密度：高于周围正常乳腺组织良恶性肿块鉴别诊断•形态：良性肿块呈圆形、椭圆形或分叶状，少见不规则形及结构扭曲•边界：良性肿块边界清晰，无毛刺•密度：良性肿块密度可高于或低于周围组织•钙化：良性钙化呈粗大颗粒状或环形、爆米花状；恶性钙化多呈簇状沙粒状钙化或分支状钙化BIRADS界定的乳腺肿块形状与边界乳腺癌：卵圆形高密度肿块，放大摄影见肿块局部边界模糊不清侧斜位显示乳腺内一圆形肿块，边界模糊，周边有毛刺局部放大不规则形肿块，边界不清肿块Breastmass钙化calcification局限性致密浸润localcompactinfiltration•间接征象(secondarysigns)乳头内陷皮肤增厚、水肿肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大乳头内陷dentednipple皮肤增厚skinincrassation血管增多veinincreased腋窝淋巴结转移Metastasisaxillarynodes乳腺癌的CT表现•乳腺内不规则形肿块，可见沙粒状钙化•可显示邻近皮肤及胸壁改变•可显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大•多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移左乳癌腋窝淋巴结转移内乳淋巴结•钼靶：无法显示内乳淋巴结•超声：肋骨及肺组织干扰•MRI：心脏、大血管的搏动伪影呼吸运动伪影肺组织干扰空间分辨率•内乳淋巴结-CT检查最具有优势左乳癌术后，左侧内乳淋巴结增大左乳癌术后化疗后复查左内乳淋巴结缩小乳腺癌胸肌间淋巴转移Breastcancerwithlymphmetastasis左乳癌术后CT扫描胸大小肌之间多发结节影提示IPNs转移左乳癌术后化疗后CT扫描胸大小肌之间多发结节影较前缩小左乳腺癌术前胸肌间淋巴转移左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后3月：两肺及脑多发转移乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴肿大FusionimagingofFDG-PET-CT乳腺癌MRI表现•MRI表现–不规则形肿块，单发或多发，发现多发病灶较其他检查更敏感–增强：“快进快出”型强化方式，边缘强化征，毛刺征–其他征象：肿瘤周边血管增多，皮肤增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窝淋巴结转移肿块(breastmass)MR平扫：形态不规则，边界不清T1WI呈低信号，T2WI呈高信号增强扫描：明显强化，“快进快出”典型征象：毛刺征，边缘强化征后处理表现数字减影：仅强化病灶显示时间信号强度曲线：快进快出型MIP（最大信号强度投影法）：癌周血管增多毛刺征边缘强化征rimenhancement血管增粗增多Bloodvessel多灶性Multifocalbreastcancer•癌灶周边结构的改变乳头内陷，皮肤增厚水肿乳腺后脂肪间隙及胸肌侵犯腋窝淋巴结肿大胸肌、乳头浸润•乳腺深部癌灶可侵犯胸肌甚至胸壁组织，常规X线钼靶和B超等常规检查不能显示深部结构•胸肌浸润的MRI表现（1）乳后脂肪间隙的破坏、不连续（2）胸肌异常强化：呈斑片状、结节状或条带状胸肌浸润及乳头乳晕受累皮肤及胸肌筋膜侵犯乳腺腋窝淋巴结转移平扫T1WI增强T1WI减影后MIP68岁/F，右侧乳腺癌根治术后8年再发左侧乳腺癌乳腺癌广泛导管内浸润双侧乳腺癌：浸润性小叶癌双侧乳腺癌致密型乳腺，右乳下方结节影保乳术后化疗前保乳术后化疗后保乳术前保乳术后化疗疗效的MR评估保乳术后6年：瘢痕处多中心复发乳腺检查方法的选择•首选乳腺X线摄影