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1糖尿病DiabetesMellitus内一科胡晓岚2一、概念定义：糖尿病（diabetesmellitus）是遗传因素和环境因素相互作用而引起的一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3流行病学•全世界人口约65亿•糖尿病病人2.3亿•中国人口约13亿•中国糖尿病患者约4千万•印度中国美国•糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破3亿。4二、糖尿病的分类(Classification)1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊类型糖尿病5(一)1型糖尿病：约占5~10%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病(juvenileonsetdiabetes)2)具酮症倾向(pronesstoketosis)3)对胰岛素敏感4)自身免疫异常特征5)胰岛素、C肽水平低6（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向3)多成年发病4)无胰岛素β细胞自身免疫损伤5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感7（三）其他特殊类型DM1)β细胞功能缺陷2)Ins作用遗传学性缺陷3)胰腺外分泌病4)内分泌病5)药物和化学所致6)感染7)不常见的免疫介导DM、遗传综合征8)其它有时伴有糖尿病的遗传综合征8(四)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）9三.病因、发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段1.第1期：遗传易感性2.第2期：启动自身免疫反应3.第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身抗体a.ICA:胰岛细胞自身抗体b.IAA:胰岛素自身抗体c.GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧5.第5期：临床糖尿病6.第6期：糖尿病的临床表现明显10（二）2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。胰岛素抵抗（IR）和（或）β细胞功能缺陷IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病11病因：遗传因素及环境因素共同参与遗传因素生活压力生活紧张肥胖应激状态、子宫内环境缺乏体育锻炼不良的饮食习惯12糖尿病易患人群•肥胖的人•精神紧张的人•更年期妇女•有糖尿病家族史的人•40岁以上的中老年人•高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者•吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上13胰岛素的生理功能•胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。•促进葡萄糖转化为肝糖原•促进葡萄糖进入细胞发挥作用•抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。•抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖。14身体内调节血糖的“机器”1、糖的转化：当饥饿时：储存的糖元在肝脏分解→葡萄糖→供能当饭饱时：食物、葡萄糖（血糖）在胰岛素的作用下→糖元→储存起来2、血糖的调节胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素及生长激素释放↓血糖下降——————————————血糖就升高胰岛素释放↓血糖太高——————————血糖就下降15胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮三、病理生理16临床表现17临床表现（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高18多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿19六、临床表现（二）并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症20酮症酸中毒(DKA)1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。急性并发症21酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；•初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。•中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。•晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1）•此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。急性并发症22酮症酸中毒(DKA)：4、化验血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并发症23高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）•病死率高达40%。多见于50～70岁。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现：严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达330～460mmol/L糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%急性并发症24感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。急性并发症25慢性并发症神经性溃疡脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病26大血管病变•1、大中动脉粥样硬化：冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢慢性并发症27微血管病变•病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并发症28微血管病变（视网膜病变）•糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy)•按眼底改变可分六期，两大类•Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜病变(backgroundretinopathy)•Ⅳ~Ⅵ期为增殖型视网膜病变(proliferativeretinopathy),新生血管出现是其主要标志慢性并发症29视网膜病变正常眼底I期黄斑部可见少量微血管瘤慢性并发症II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。IV期视网膜开始出现新生血管V期新生血管引起玻璃体出血VI期玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离30视网膜病变眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等慢性并发症31微血管病变（肾脏病变）•肾脏病变•病史常10年，分五期•毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一•肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因•在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。慢性并发症32微血管病变心肌：糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称～。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。慢性并发症33（2）周围神经(peripheralneuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变（3）自主神经病变(autonomicneuropathy)a心血管—体位性低血压、心律失常b消化系统—胃消化障碍至腹胀c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系统—阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变：脊髓病变、脑部病变（缺血病变为主）34糖尿病足(diabeticfoot)•概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。•分类：神经性、缺血性、混合型慢性并发症350级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级361型糖尿病和2型糖尿病的区别点1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素37七、实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。383、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g，禁食10小时以上无水葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）394.GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA)GHbA18~10%，反应前4~12周血糖总水平；FA1.7~2.8mmol/L，反应近2~3周血糖总水平。意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。5.血浆胰岛素和C肽测定C肽与Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影响，是反应胰岛β细胞功能的准确指标。6．其他：自身抗体测定40糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6