高热护理常规

高热护理常规【病情观察要点】1、密切观察病情与热型，测体温、脉博、呼吸至少每4小时1次，必要时监测血压。2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。3、观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重。4、观察有无抽搐、休克等并发症。5、患者的心理状态，有无恐惧、焦虑等。【主要护理问题及相关因素】1、体温过高：与体温调定点升高等有升。2、疲乏：与高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关。3、焦虑、恐惧：与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关。4、口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥等有关。5、有体液不足的危险：与高热时出汗过多及摄入水量过少等有关。【主要护理问题的护理措施】1、降低体温，腋表温度＞38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施30分种后应复测体温。2、加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1~2次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。3、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理。4、提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。5、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。6、补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜。7、酌情口腔护理2~3次/d或进食前后漱口。8、保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受惊。年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。9、加强心理护理，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。2、穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，更换时防止着凉。3、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温。4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。惊厥护理常规【病情观察要点】1、患者的意识、瞳孔、生命体征。2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。5、观察镇静药的效果与不良反应。【主要护理问题及相关因素】1、低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。2、自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关。3、组织灌注量改变（脑）：与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关。4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎。5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤。【主要护理问题的护理措施】1、宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温，并保证摄入足够的水分。3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。4、遵医嘱使用抗生素。5、密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。6、诊断未明确的，协助医生做好各项检查。7、应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。8、惊厥发作期间的护理：（1）医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿离开。（2）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟（人中）、合谷等穴位。（3）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开），分泌物过多时予以抽吸，必要时使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。（4）避免患者受伤害：松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。（5）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者肢体，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部，以减轻抽搐加剧或与床板碰伤，床两侧一定要加床栏。【健康指导】1、注意保暖，预防上呼吸道感染。2、向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理。3、加强锻炼，增加抗病能力。4、惊厥发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加床栏，有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅，防止舌咬伤。5、高热时应多饮水，及时采取有效措施退热。昏迷护理常规【病情观察要点】1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入水量，作为指导每天补液量的依据。4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、压疮、足下垂等并发症。5、药物治疗效果。【主要护理问题及相关因素】1、自理缺陷：与意识障碍有关。2、有误吸的危险：与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。3、有受伤的危险：与意识障碍有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床等有关。5、营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等有关。【主要护理问题的护理措施】1、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备，备好一切用物，以免延误抢救。执行操作时呼唤患者的姓名，向患者家属解释操作目的及注意事项。2、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。3、加强基础护理：（1）眼睛护理：对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：2~4次/d。（3）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，注意交接班。保护骨隆突处或受压部位，可运用波纹气垫或凝胶垫等预防压疮。4、补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，并定期更换胃管。5、确保患者安全：对烦燥不安者，应加床栏，必要时使用约束带，以防意外发生；修剪指甲，以防抓伤；对牙关紧闭、抽搐患者，可用开口器、牙垫，防止舌咬伤和舌后坠。同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，记录24小时出入水量。注意保暖和降温，防止烫伤和冻伤。6、加强失禁护理。昏迷患者可在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规，做好尿道外口护理。保持会阴部清洁干燥。7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。8、保持各类导管通畅，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。9、遵医嘱正确执行药物治疗等。10、心理护理：主要针对患者家属。【健康指导】昏迷患者待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康指导。心搏骤停救护常规【病情观察要点】1、观察患者有无意识丧失、面色死灰。2、判断大动脉（劲动脉、股动脉）搏动是否消失。3、判断呼吸是否停止，瞳孔有无散大。4、手术患者是否出现伤口不出血或出血停止。5、观察心肺复苏是否有效。【主要护理问题及相关因素】1、组织灌注量改变：与心搏骤停有关。2、预感性悲哀：与心搏骤停死亡威胁有关。3、恐惧：与心搏骤停死亡威胁有关。4、不能维持自主呼吸：与心搏骤停导致肺功能受损等有关。【主要护理问题的护理措施】1、将患者平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。确定患者心搏骤停后立即右手握拳捶击胸骨下段数次，如确认呼吸同时停止，开放呼吸道，去除口鼻分泌物，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3~5次，如此反复。2、迅速建立2条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物。3、在某些情况下如胸廓有畸形，伴胸膜腔内大出血、张力性气胸、心包积液行胸外心脏按压、人工呼吸后10分钟，心跳仍未恢复予以开胸，及早行胸内心脏按压。4、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5~6L），紧急情况下，可采用环甲膜穿刺，改善通气。必要时行气管内插管或气管切开和使用人工呼吸或呼吸机。5、心电监护显示心室颤动者，用电除颤。6、备齐抢救药品和用物，能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理，并保留安瓿备查。7、严密观察心肺复苏是否有效，并做好详细记录。8、做好复苏后的各种护理，严防并发症的发生。【健康指导】1、心跳、呼吸恢复后，告诉患者已度过危险期，不要紧张，保持情绪稳定。2、指导患者在病情未稳定时，要绝对卧床休息。3、指导患者积极配合医务人员进行后续治疗。4、向家属讲清楚患者的病情，请家属配合。急腹症救护常规【病情观察要点】1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣音的活动情况，同时注意全身的情况。3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。4、了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等；其他辅助检查如B超、CT等检查结果。5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。【主要护理问题及相关因素】1、疼痛：与腹腔内病变有关。2、焦虑：与起病急骤及担心预后有关。3、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。4、有体液不足的危险：与体液丢失、禁食、胃肠减压等有关。5、潜在并发症——腹腔内脏器穿孔、出血或感染。【主要护理问题的护理措施】1、疼痛：（1）对已明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查，以便进一步治疗。（2）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查，严密观察病情变化。（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。（4）协助患者采取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。2、焦虑：（1）主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。（2）在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。3、知识缺乏：（1）解释疾病的相关病因、预防。（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。4、体液不足的危险：（1）迅速建立静脉通路，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。（3）在腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型、交叉配血、输血。（4）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管、记录尿量，根据尿量调节输液速度及量。5、潜在并发症——腹腔内出血或感染：（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛，则炎症扩散，应马上通知医生处理。（3）若体温升高，白细胞计数和中性粒细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。【健康指导】1、指导原有慢性腹内脏器疾病的患者了解和掌握相关疾病的预防知识并保持良好的心理状态。2、如胃肠道功能不佳者，应保持良好的饮食、卫生习惯；保证清洁、易消化的均衡饮食。3、胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食。4、反复发生粘连性肠梗阻者应避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。5、有溃疡病者，应遵医嘱定时服药。6、对于泌尿系结石的患者鼓励其大量饮水，在病情允许的情况下适当做些跳跃运动，改变体位，促进排石。多发伤救护常规【病情观察要点】1、观察患者有无头颅伤，观察神志、瞳孔、面色、生命体征及有无活动性出血等。2、观察患者呼吸道是否通畅，有无张力性气胸或开放性气胸。3、观察患者有无腹腔内出血，内脏损伤。4、观察患者有无泌尿系统的损伤，有无血尿、下腹胀痛等。5、观察患者有无骨外伤，有无骨盆、脊柱的骨折，有无四肢的骨折等。6、查看患者有无皮肤的广泛撕脱伤。【主要护理问题及相关因素】1、气体交换受损：与疼痛、胸部受伤、胸廓活动受限有关。2、体液不足：与大出血、血容量减少有关。3、疼痛：与组织损伤有关。4、焦虑、恐惧：与突然、强烈的意外损伤有关。5、有感染的危险：与血肿、组织坏死有关。【主要护理问题的护理措施】1、气体交换受损：（1）立即用厚敷料加压包扎患处，如