第七章-血液和造血系统药物

药物学基础《药物学基础》（第3版）主编：姚宏黄刚副主编：刘浩芝吴增春全国中等卫生职业教育“十二五”规划教材供护理、助产专业用《药物学基础》（第3版）第七章血液和造血系统药杜海凤第七章血液和造血系统药目录第一节促凝血药第二节抗凝血药及抗血栓药第三节抗贫血药第四节血容量扩充剂、盐类和酸、碱平衡调节药掌握常用抗贫血药铁剂、叶酸、维生素B12的作用、用途和用药注意事项第七章血液和造血系统药学习目标了解容量扩充剂、盐类和酸、碱平衡调节药的作用、用途和用药注意事项熟悉促凝血药、抗凝血药及溶栓药的作用、用途和用药注意具有观察铁剂疗效及指导用药的能力第一节促凝血药第七章血液和造血系统药是一类能加速血液凝固和抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。9/17/2020学习内容维生素K1凝血酶2氨甲苯酸、氨甲环酸3§7-1促凝血药9/17/2020维生素K1来源于植物苜蓿等，维生素K2由腐败鱼粉和肠道细菌产生维生素K3和K4为人工合成品【来源】维生素K有四种一、维生素K§7-1促凝血药天然品9/17/2020维生素K1和K2为天然品，具有脂溶性，吸收需胆汁协助维生素K3和K4为人工合成品，具有水溶性，吸收不需胆汁协助维生素K1常采用肌内注射给药【体内过程】一、维生素K§7-1促凝血药9/17/2020【药物作用】当维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，可引起出血（皮下、牙龈及胃肠道出血等）。维生素K作为辅酶在肝内参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。维生素K可用于哪些出血一、维生素K§7-1促凝血药9/17/2020【临床应用】用于治疗维生素K缺乏引起的出血一、维生素K§7-1促凝血药维生素K缺乏包括维生素K吸收障碍(肝胆疾病，因肠道缺乏胆汁）维生素K合成障碍（新生儿及长期应用广谱抗生素病人，肠道缺乏产生维生素K的大肠埃希菌）凝血酶原过低的出血（应用香豆素、水杨酸类等药物过量可抑制肝内凝血酶原的合成）9/17/2020【不良反应与注意事项】⑴维生素K1静注速度宜慢，一般肌注为宜；⑵维生素K3、K4口服易引起恶心、呕吐等，宜饭后服；一、维生素K§7-1促凝血药⑶较大剂量维生素K3、K4口服可致新生儿溶血性贫血、高胆固醇血症。注意使用维生素K每次剂量要适宜，不可超过30mg；⑷严重肝病者及孕妇禁用。G-6PD缺乏及肝功能不良者慎用。•4、过量时可诱发血栓栓塞并发症，可口服香豆素（或采用肝素）解救。•5、肌注时，应选臀部大肌肉群深注，注射时必须抽回血，以免误入静脉。静注前用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释，不可用其他溶液稀释。避光，滴速不超过1mg/min。•6、抗凝药、水杨酸类等均可影响维生素K的作用。•7、严重肝病者及孕妇禁用，G-6PD缺乏及肝功能不良者慎用。•8、正常肠道细菌可合成维生素K，且很多食物中都富含维生素K，如芦笋、菜花、菠菜等，足以满足人体的正常需要。9/17/2020【不良反应与注意事项】9/17/2020从猪、牛血中提取精制而成的白色或微黄冻干粉末【来源】二、凝血酶§7-1促凝血药9/17/2020【作用与用途】催化血中的的纤维蛋白原水解为纤维蛋白，主要用于局部止血（必须与创面直接接触才能起效），口服或局部灌注可用于上消化道出血。。二、凝血酶§7-1促凝血药【不良反应与注意事项】遇酸、碱、重金属疗效降低，使用应新鲜配制，严禁注射给药。9/17/2020三、氨甲苯酸§7-1促凝血药【作用与用途】能竞争性抑制纤溶酶原激活物，从而抑制纤维蛋白溶解而止血。主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血。（如产后出血、大手术出血等）氨甲环酸与氨甲苯酸为同类药，但作用强，不良反应多。(抗纤维蛋白溶解药)抑制纤维蛋白与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解——止血9/17/2020三、氨甲苯酸§7-1促凝血药【不良反应与注意事项】用量过大可促进血栓形成，故禁用于有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者。第二节抗凝血药及抗血栓药第七章血液和造血系统药降低血液凝固性——防止血栓形成和扩大。用于：血栓性疾病、高凝状态的患者。凝血——抗凝血纤溶——抗纤溶9/17/2020第七章血液和造血系统药9/17/2020学习内容肝素1华法林2链激酶、尿激酶3§7-2抗凝血药及抗血栓药4组织型纤溶酶原激活剂9/17/2020药用肝素从猪小肠黏膜或牛肺中提取【来源】因最早在肝脏中发现而得名，后来发现在肺含量最高。一、肝素§7-2抗凝血药及抗血栓药9/17/2020抗凝作用：激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，使其灭活凝血因子的反应加速千倍以上而发挥抗凝血作用能抑制纤维蛋白形成和血小板聚集一、肝素§7-2抗凝血药及抗血栓药【药物作用】作用特点：⑴强大、迅速⑵体内、体外均有效⑶口服无效，必须注射给药⑷防止血栓形成和扩大，对已经形成的血栓无溶解作用9/17/2020急性血栓栓塞性疾病临床上主要用于心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时的栓塞弥漫性血管内凝血（DIC）的早期体外抗凝心血管手术、血液透析、心导管检查等一、肝素§7-2抗凝血药及抗血栓药【临床应用】9/17/2020【不良反应与注意事项】黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等一旦发生立即停药，并给予鱼精蛋白对抗⑴过量可致自发性出血⑵过敏反应（3）其他：骨质疏松、血小板减少、早产及胎儿死亡。（4）静滴时要确定针头在血管内方可给药，单独使用。（5）60岁以上老年人（尤其女性）减少用量。禁忌：有出血倾向、活动性出血、外伤、先兆流产、胃及十二指肠溃疡、严重肝生功能不良、黄疸、重症高血压。一、肝素§7-2抗凝血药及抗血栓药(包括用于冲洗静脉通路的肝素。)患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。9/17/2020华法林为香豆素类口服抗凝血药香豆素类的代表药物还有双香豆素、醋硝香豆素（新抗凝）等二、华法林§7-2抗凝血药及抗血栓药9/17/2020与维生素K结构相似，可竟争性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，发挥抗凝作用防治血栓栓塞性疾病【作用与用途】二、华法林§7-2抗凝血药及抗血栓药特点：起效慢（口服12~24小时生效，3日达高峰）、维持时间长，在体外无抗凝作用，可口服。9/17/2020过量可致自发性出血发生出血应立即停药，并用维生素K对抗禁忌：孕妇禁用（可通过胎盘屏障，导致胎儿出血及影响骨骼发育）【不良反应与注意事项】二、华法林§7-2抗凝血药及抗血栓药9/17/2020肝素华法林作用机制↑AT-Ⅲ作用拮抗Vit.K作用时间起效快、维持短起效慢、维持长抗凝作用体内、外有效体内有效给药途径ivpo对抗药鱼精蛋白维生素K过量均可引起自发性出血肝素与华法林的比较§7-2抗凝血药及抗血栓药9/17/2020促使纤溶酶原转变为纤溶酶，导致血栓溶解，但对形成已久的血栓则无溶解作用用于治疗急性血栓栓塞性疾病（对不超过6h的血栓疗效佳）尿激酶与链激酶为同类药，只是无抗原性，不引起过敏反应，主要用于对链激酶过敏的病人。【作用与用途】三、链激酶、尿激酶§7-2抗凝血药及抗血栓药陈旧性血栓疗效差！9/17/2020过量可致自发性出血严重出血可注射氨甲苯酸对抗用灭菌注射用水溶解、不可剧烈震荡冷藏保存【不良反应与注意事项】三、链激酶、尿激酶§7-2抗凝血药及抗血栓药9/17/2020【作用与用途】四、组织型纤溶酶原激活剂§7-2抗凝血药及抗血栓药第二代溶栓药促使纤溶酶原转变为纤溶酶，选择性溶解血栓主要用于治疗肺栓塞、急性心肌梗死（使阻塞血管再通率比链激酶高）9/17/2020【不良反应与注意事项】§7-2抗凝血药及抗血栓药四、组织型纤溶酶原激活剂不良反应较少，禁用于出血性疾病第三节抗贫血药第七章血液和造血系统药9/17/2020学习内容铁剂(小细胞低色素性贫血）1叶酸（巨幼红细胞性贫血）2维生素B123§7-3抗贫血药（巨幼红细胞性贫血）9/17/2020硫酸亚铁（ferroussulfate）枸橼酸铁铵（ferricammoniumcitrate）富马酸亚铁（ferrousfumarate)右旋糖酐铁(irondextran)一、铁剂§7-3抗贫血药【常用药物】以口服制剂为首选；以吸收较高的亚铁剂为首选9/17/2020吸收：以Fe2+形式主要在十二指肠及空肠上段吸收促进铁吸收的因素有：维生素C及食物中的还原物质（果糖、半胱氨酸）等妨碍铁吸收的因素有：胃酸缺乏和服用抗酸药、鞣酸、磷酸盐、高钙等；四环素等能与铁络合，互相影响吸收【体内过程】一、铁剂§7-3抗贫血药9/17/2020【作用与用途】铁剂是红细胞成熟阶段合成血红蛋白必不可少的原料。当机体缺乏时，血红蛋白减少，红细胞体积缩小，故又称小细胞低色素性贫血。一、铁剂§7-3抗贫血药临床主要用于各种原因引起的缺铁性贫血，如长期慢性失血机体需要量增加而补充不足胃肠吸收减少红细胞大量破坏（如疟疾、溶血）等9/17/2020【不良反应与注意事项】一、铁剂§7-3抗贫血药胃肠道反应最常见宜饭后或两餐间服用便秘及黑便糖浆剂可使牙齿变黑用吸管服用。急性中毒特殊解毒药去铁胺用药指导1、与维生素C或橙汁同服，附后立即漱口刷牙。2、缓释片勿嚼碎或掰开。3、注射铁剂采用深部肌肉注射。4、静脉给药穿刺成功后再注入液体瓶内。5、避免与浓茶（鞣酸）同服。9/17/2020广泛存在于动植物中，以肝、酵母及绿叶蔬菜中含量丰富，不耐热，人体细胞不能合成，只能从食物中摄取人体对叶酸的需要量约为50µg/d二、叶酸§7-3抗贫血药（巨幼红细胞性贫血）作用特点1.叶酸——还原成具有活性的四氢叶酸——体内转移“一碳单位”的载体，“一碳单位”与维生素B12共同促进红细胞的成熟与增殖9/17/2020【作用与用途】叶酸在体内转变成四氢叶酸后，参与氨基酸和核酸的合成。叶酸缺乏时，引起巨幼红细胞性贫血。二、叶酸§7-3抗贫血药临床主要用于治疗营养性巨幼红细胞性贫血长期应用叶酸对抗剂引起的巨幼红细胞性贫血，应用叶酸无效，需用亚叶酸钙治疗恶性贫血，叶酸只能纠正血象异常，不能改善神经损害症状（更需要维生素B12）9/17/2020【不良反应与注意事项】二、叶酸§7-3抗贫血药不良反应少，罕见过敏反应妊娠期用药小剂量叶酸（日剂量小于0.8mg）——预防胎儿神经管畸形。如叶酸日剂量大于0.8mg时，可能给胎儿带来危害——不是越多越好！妊娠期妇女应避免使用维生素B12。（叶酸和B12在体内是协同作用，互相消耗）9/17/2020维生素B12是一组含钴维生素的总称，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中人体的生理需要量为1～2µg/d维生素B12口服后，必须与胃黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成复合物才被肠壁吸收三、维生素B12§7-3抗贫血药内因子缺乏引起的恶性贫血，应注射给药9/17/2020适用于：巨幼红细胞性贫血、神经炎、口炎性腹泻。恶性贫血者——须肌注，并终身使用。不能静脉注射。口服给药无效。三、维生素B12§7-3抗贫血药9/17/2020【作用与用途】三、维生素B12§7-3抗贫血药促进叶酸的循环再利用促进甲基丙二酸转变成琥珀酸，参与三羧酸循环临床主要用于治疗恶性贫血巨幼红细胞性贫血与叶酸合用神经系统疾病辅助治疗用药监护（一）明确诊断如因维生素B12缺乏引起的贫血，只能用维生素B12，或维生素B12与叶酸的联合用药，不能单独用叶酸，否则会加重神经系统症状。（二）服用叶酸时须同时补充维生素B12（三）服用叶酸、维生素B12治疗后宜补钾9/17/2020【不良反应与注意事项】§7-3抗贫血药少数病人可有过敏反应按照医嘱用药，不能任意加大剂量三、维生素B12药物相互作用不宜与维生素C同服——维生素C可能抑制叶酸吸收，并可破坏维生素B12，导致叶酸与维生素B12活性降低。对比——铁剂应该与维生素C同服。A缺铁性贫血——亚铁。口服；B.巨幼红细胞性贫血——叶酸+B12小结9/17/2020